原创 | 柴 彬 厦门大学附属中山医院麻醉科
指导 | 马保新 厦门大学附属中山医院麻醉科
胸横肌平面（transversus thoracic muscle plane，TTP）阻滞，大家对其了解甚少，甚至部分网友认为应该是腹横肌平面阻滞，结果答非所问，比如新青年麻醉论坛的这位网友便遇到了类似尴尬的求助：
胸横肌平面阻滞，是2015年Ueshima等首先报道，但原创作者并未详细描述超声引导下的具体步骤，仅简单描述为经第4、5肋间将局麻药物注入肋间内肌与胸横肌之间的间隙。
认为该间隙可有效地阻滞T2~T6肋间神经前支，为乳腺前内侧区域提供良好的镇痛。联合应用PecsⅡ和胸横肌平面阻滞，为3例患者顺利完成腺叶切除和部分淋巴清扫，避免了全麻心肺相关的并发症。
正是因为胸横肌平面阻滞仅仅能阻滞前胸正中区域肋间神经前皮支支配范围，所以，因为专科限制，该技术不像腹横肌平面阻滞一样在临床上应用范围那么广，为大家熟知。
但是一些心脏外科正中劈胸骨手术，胸外科胸腺瘤手术还是有一定的应用范围，且镇痛效果明确，减轻患者术后阿片类药物需求，加速康复。
因为该技术较为新颖，且有特定的应用范围，大家并不熟悉，今天的科普就为大家揭开TTP阻滞的神秘面纱。
阻滞千万条，安全第一条，解剖不明确，患者两行泪！在区域麻醉界，解剖是像钻石一样珍贵的东西！所以我们首先从胸横肌的解剖谈起。
位置:位于胸骨体和肋软骨后面，是腹横肌的延续。
起点:4个肌束起自剑突和胸骨体下部，呈扇形向上外斜行。
止点:止于第2~6肋软骨与肋骨结合部内面。
功能:受肋间神经支配，收缩时拉肋骨向下，呼气。
层次:在胸固有肌中所居层面:第一层为肋间外肌、肋提肌，第二层为肋间内肌，第三层为胸横肌、肋下肌、肋间最内肌。有起自锁骨下动静脉的肋间血管贴胸横肌前面穿过。
▲图1 胸横肌正面观
▲图2 胸横肌内侧面观
▲图3 胸横肌前方的胸廓内动、静脉（也称乳内动、静脉）
解剖学习完毕后，我们学习一下超声探头放置位置和超声图像：
超声探头的位置可以在胸骨旁矢状位放置，也可横断面放置，一般放置在位于胸骨旁第3与第4肋骨之间（亦可以根据手术切口范围选择中点位置行阻滞），注射局麻药10~20ml/每侧。
▲图4 超声探头放置位置示意图（横向放置和矢状位放置）
胸横肌平面阻滞的超声图像和超声实战图像如下：
A:横断面超声图像，位于胸骨旁，第3与第4肋骨之间，胸大肌、肋间内肌和胸横肌，可能很难区分。
B：彩色多普勒有助于鉴别位于胸横肌表面的胸廓内动脉和胸廓内静脉。
C：胸骨旁矢状面超声图像显示局麻药扩散到肋间内肌和肋软骨表面
D：胸骨旁矢状面超声图像显示局麻药扩散到肋间内肌和肋软骨深面
E: 胸骨旁第3和第4肋骨之间横断面超声图像显示当局麻药注射到横胸肌平面后，胸膜向下移位。
F：当超声探头置于肋软骨上时，显示胸膜运动模糊
G：彩色多普勒识别胸骨和胸廓内动静脉之间的血管（白色箭所指）
H：箭头表示在行胸横肌平面阻滞时，针尖行进路线是由外到内
CC
IIM
ITA
ITV
LA
PL
PMM
STM
TTM
肋软骨
肋间内肌
胸内动脉
胸内静脉
局麻药
胸膜
胸大肌
胸骨
胸横肌
为了能让大家更好的掌握胸骨旁胸横肌平面阻滞，我们特意找出了相应的操作视频，如下：
▲胸骨旁TTP阻滞
胸横肌平面阻滞，位置虽然表浅，但胸横肌深面有胸膜，表面有胸廓内动、静脉（即乳内动、静脉），且胸横肌和肋间内肌有时候很难区分开，有一定的操作难度和风险性。
为了降低操作风险和操作难度，且不影响临床效果，有的学者提出了胸骨旁胸大肌肋间肌平面（Pecto-Intercostal Fascial Plane，PIFP或Pec Major InterCostal muscle plane，PMIC plane）阻滞、胸骨旁胸大肌下间隙阻滞（parasternal subpectoral interfascial block，）（其实这两个阻滞技术是一个技术，只是称呼不同而已，国外对该区域阻滞的命名也存在争议），即注药位置在胸骨旁、胸大肌下、肋间肌上，如下图：
图2-1 胸大肌肋间肌平面阻滞示意图（注意肋间神经前皮支的阻滞层次）
图2-2 肋间神经前支穿行的筋膜肌肉层次，注意靠近胸骨端肋间外肌移行为腱膜
筋膜间隙阻滞只要把局麻药注射在神经走行的必经之路上，即可阻滞筋膜间隙走行的神经，即虽然我们看不到神经，却能成功阻滞神经，我们把这个方法亲切的称呼为神经阻滞的狙击战。
狙击战比较投巧，可以巧妙回避危险区域，选择相对安全的区域进行阻滞，这里涉及到的是神经阻滞技术的临床实用性，只有安全性好，实用的技术才能够最终被临床医生广泛采纳和接受。
每一个区域阻滞技术被提出之后不久，我们看到各种各样的改良技术，其实是为了更好的为临床服务。胸横肌平面阻滞也几经改良，目前最为流行的是胸大肌肋间肌平面阻滞（胸大肌下间隙阻滞）。
现简单介绍如下：
▲图2-3 胸大肌肋间肌平面阻滞
A：前胸的横断面示意图
B：显示胸骨旁矢状切面，局麻药注射位置位于胸大肌和肋间肌之间的筋膜层。
▲图2-4 胸骨旁矢状位超声图像
A：没有标注的原图；B解剖结构被标注。
IIM表示肋间内肌；TTM表示胸横肌；PMM表示胸大肌。
图2-5：胸大肌和肋间肌平面阻滞超声实战图，**表示针尖注药间隙
为了让大家更好的理解胸大肌肋间肌平面阻滞，我们呈上相应视频，视频播放网址如下：
https://download.lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/AACR/A/AACR_2017_11_22_PRABHAKAR_XAA-D-17-00192_SDC1.wmv
当然，我们也可以借鉴北京协和医院崔旭蕾老师的意见，把胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞看成是前胸版的竖脊肌平面阻滞，肋软骨相当于横突，当我们纵向放置超声探头于胸骨旁的时候，只要打在肋软骨的上方即可，有肋软骨的指引和阻挡，胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞显得更安全，更容易操作，且临床镇痛效果也非常不错。
▲图2-6 肋软骨指引的胸大肌肋间肌平面阻滞
红色箭表示进针方向，针尖顶到C5上方；
EIM：肋间外肌腱膜；
IIM（箭头）：肋间内肌；
☆：肋间最内肌/胸横肌；
C4：第4肋软骨；
C5：第5肋软骨；
LA：局麻药
为了让大家更好的理解胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞，我们呈上相应视频，如下：
▲ PMIC阻滞
胸横肌平面阻滞我们做的不多，主要是没有相应的手术来让我们实践，所以技术解读上难免有所偏差，有错误和不妥的地方大家多多指正。
对于该技术，因为专科性太强，我们没有机会实践，但很多战友询问过我该技术，所以，写出来送给需要的战友吧，希望能用到该技术的战友多多实践，多多出文章，多多科普，赠人玫瑰，手有余香。
阅读推荐
1. Atlas of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia 3rd Edition，56 Chapter Transversus Thoracis Muscular Plane Block.
2、Ueshima, Hironobu, Kitamura, et al. Blocking of Multiple Anterior Branches of Intercostal Nerves (Th2-6) Using a Transversus Thoracic Muscle Plane Block[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015, 40(4):388.
3、Ultrasound-guided transversus thoracic muscle plane block: a cadaveric study of the spread of injectate[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2015, 27(8):S0952818015001737.
4、Murata H , Hida K , Hara T . Transverse Thoracic Muscle Plane Block: Tricks and Tips to Accomplish the Block[J]. Regional anesthesia and pain medicine, 2016, 41(3):411-412.
5、Ueshima H , Otake H . Addition of transversus thoracic muscle plane block to pectoral nerves block provides more effective perioperative pain relief than pectoral nerves block alone for breast cancer surgery[J]. BJA: British Journal of Anaesthesia, 2017, 118(3):439-443.
6、Kim H , Shim J , Kim I . Surgical excision of the breast giant fibroadenoma under regional anesthesia by Pecs II and internal intercostal plane block: a case report and brief technical description: a case report[J]. Korean Journal of Anesthesiology, 2017, 70(1):77-80.
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