指南针┃Q&A：阴道分娩产科撕裂伤的预防和处理(上)

2018年，美国妇产科医师学会(ACOG)更新发布了第198号委员会文件《阴道分娩产科撕裂伤的预防和处理指南》，以替代2011年发布的165号文件。

产科实践委员会

该委员会的意见是由美国妇产科医师学会的委员会成员Sara Cichowski医学博士和Rebecca Rogers医学博士共同制定的。

问：阴道分娩后多发生哪些部位的裂伤？

答：阴道分娩后裂伤比较常见，损伤可发生在宫颈、阴道和外阴。包括阴唇、尿道周围和会阴。这些撕裂伤大多不会导致不良的功能后果。

问： 严重的会阴撕裂可以导致哪些并发症？

答：虽然不太常见，严重的会阴撕裂可以延裂到肛门括约肌复合体或或导致它的断裂。通常会导致盆底损伤、大便失禁、尿失禁、疼痛以及性功能障碍，这些症状可能会在分娩后出现或者持续存在。

问：本指南的主要目的是什么？

答：本指南的主要目的是针对阴道分娩产科撕裂伤的预防、识别以及产科撕裂伤修补和会阴侧切术等内容提出循证指导建议。

背景

会阴解剖学

问： 女性外阴包括那些解剖结构？

答：女性外阴是由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和会阴体组成，所有这些都可能在分娩时受损。

问：会阴体由那些解剖结构组成？

答：会阴体是最常见的撕裂部位;由致密结缔组织组成，包括会阴体浅层和深层肌肉，包括会阴浅横肌和球海绵体肌的附着物。

问：肛门括约肌复合体解剖结构和功能？

答：肛门括约肌复合体位于会阴体下方。 该复合体包括肛门内括约肌和外括约肌，其围绕远端肛门。 肛门外括约肌由骨骼肌组成。 肛门外括约肌处于自主控制之下并提供肛管的挤压力。肛门内括约肌是由肠壁环行肌增厚形成的环绕肛管上段的平滑肌。80%的肛门静态压由肛门内括约肌维持[1]。肛门外括约肌与远端内括约肌重叠1-2cm;整个肛门括约肌复合体向上延伸到肛管大约4cm[1,2]。见图1。

问：产科撕裂伤发生率高吗？

答：虽然撕裂率因产妇自身情况、分娩环境和产科医护人员临床实践的不同而不同，有53-79%的女性在阴道分娩时会发生某种类型的裂伤[3,4]，其中大多数是I度和II度裂伤[3,5]。

问：分娩时发生的外生殖器裂伤必须修复吗？

答：除了会阴以外，外生殖器的裂伤通常不需要干预，除非撕裂导致出血或失去解剖结构。

问：什么是产科肛门括约肌损伤？

答：严重的会阴裂伤达到或超过肛门括约肌复合体，被称为产科肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)。

问：对OASIS分级依据的是什么？

答：系统依据是否累及肛门外括约肌、肛门内括约肌和直肠黏膜对OASIS的严重度进行分级。 但对是否推荐这种分级方法没有达成共识[6,7]。

问：会阴裂伤是如何分类的？

答：2012年，美国妇产科医师学会召开了“复兴产科数据定义会议(the reVITALize Obstetric Data Definitions Conference)”，以规范美国产科临床数据定义，包括会阴裂伤的分度(框1)。

框1.会阴裂伤分度

I 度：仅会阴皮肤受累

II 度：会阴肌层受累，但未累及肛门括约肌

III 度：会阴裂伤累及肛门括约肌复合体

3a：肛门外括约肌裂伤深度小于50%

3b：肛门外括约肌裂伤深度超过50%

3c：肛门内外括约肌同时受累

IV 度：会阴裂伤累及肛门内外括约肌和直肠黏膜

美国妇产科医师学会修订。产科数据定义(1.0版)。美国首都华盛顿:美国妇产科医师学会;2014。可在https://www.acog.org/-/mediap/departments / patient - safety -and quality improvement / 2014reVITALizeObstetricDataDefinitionsV10.pdf检索。

检索日期:2016年4月29日。

问：与分娩相关的肛门括约肌损伤发生率大约是多少？

答：由于严重撕裂伤分度不统一，因而影响了对其发生率的准确估计。在1998-2010年的美国全国住院患者样本中，阴道分娩的女性III度撕裂伤发生率为3.3%，IV度撕裂伤发生率为1.1%[8];然而，一项系统回顾报告指出，分娩相关的肛门括约肌损伤发生率报告的差异很大，估计经阴道分娩产妇的真实发病率约为11%[9]。

会阴切开术

问：会阴切开术的定义？

答：会阴切开术(Episiotomy)是指在阴道分娩第二产程的最后阶段，通过切开会阴来扩大阴道开口所行的外科手术[10]。

问：美国的会阴切开术比率大约是多少？

答：自2006年以来，美国会阴切开率一直在稳步下降。根据2012年美国医院出院数据，包括顺产会阴切开术发生率大约12%[11]。

问：会阴切开术是如何分类的？

答：会阴切开术种类的精确解剖定义依据切口的角度和方向而定[12]。在美国，较为常见的会阴切开术是正中切开术(也称为中线切开术)，它始于正中线后3mm处，向下延伸至矢状面0-25度之间。欧洲以中侧会阴切开术多见;始于阴唇后系带旁1/4区域3mm范围内，向坐骨结节方向，与会阴纵轴线成角不小于60度[12]。虽然其他类型的会阴切开术也有描述，但是较少使用。

问：有证据支持常规会阴切开术吗？

答：目前的数据和临床意见表明，没有足够的客观循证标准来推荐会阴切开术，尤其是常规的会阴切开术，临床判断仍是是否实施该手术操作的最佳指导[13]。

会阴切开术及会阴裂伤对盆底功能的影响

问：会阴切开术及会阴裂伤对盆底功能有何影响？

答：将阴道分娩、手术助产阴道分娩、会阴切开术和OASIS对盆底功能的影响分开是一个挑战。妇女在分娩时可能会遇到不止一个风险因素，而且许多风险因素是相互关联的。一篇系统性回顾分析（包括 26 篇文献）发现， 会阴切开术并不能减少阴道裂伤的严重程度、盆底功能障碍或者盆腔器官脱垂等近远期并发症[13]。然而，有研究发现，会阴切开术增加了产后大便失禁的风险。在一项包括8项研究的荟萃分析中显示，与未行会阴切开术相比，无论会阴撕裂伤是否延伸至肛门括约肌复合体，会阴切开术都增加了大便失禁的风险(比值比 [OR]，1.74;95% [CI]，1.28-2.38)。在同一荟萃分析中，肛门括约肌损伤的女性比没有肛门括约肌损伤的女性更有可能发生大便失禁(OR, 2.66;95% CI, 1.77-3.98)[14]。报告显示，IV度裂伤的妇女在产后6个月肠道症状的风险最高;首次分娩时有IV度撕裂伤史的女性控便功能较III度裂伤女性相差10倍(30.8%对3.6%，P，.001)[16]。阴道分娩的妇女未来需要盆底重建手术的可能性较高，但是会阴切开和会阴裂伤对盆腔器官脱垂、压力性尿失禁的影响还不太清楚。

在一项仅剖宫产分娩与仅阴道分娩的妇女相比的队列研究中，盆腔器官脱垂手术风险在无器械助产阴道分娩(风险比 [HR], 9.3; 95% CI, 6.9–12.2)、胎吸助产分娩(HR, 8.9;95% CI, 6.4-12.5)及产钳阴道助产分娩(HR 20.9;95% CI, 5.5-79.9)后增加[17]。

本研究未评估阴道分娩时盆底特殊类型的撕裂伤是否影响盆底功能。在一项队列研究中，对在产后5-10年的妇女进行了调查和检查发现，会阴切开术与增加盆腔器官脱垂或尿失禁的风险无关，但多次分娩并伴有自发会阴撕裂与盆腔脏器超出处女膜的发展相关( OR, 2.34;95% CI, 1.13-4.86)[18]。在一项系统回顾研究中，常规会阴切开术并没有改善自我报告的性功能结果。虽然接受常规会阴切开术的女性在妊娠后的几个月更有可能在性交中感到疼痛，而且恢复性交的速度也比限制会阴切开术的女性慢，但总结评估没有发现显著的差异[13]。在一项评估首次分娩后6-11年分娩方式对盆腔疼痛长期影响的研究中显示，阴道分娩的女性腹痛或盆腔疼痛与会阴撕裂伤无关[19]。

产科肛门括约肌损伤的风险因素

问：产科肛门括约肌损伤的风险因素有哪些？

答：在一篇包括22个研究的Meta分析中，651,934名产妇中有15,366例重度裂伤(2.4%)，其中OASIS的主要高危因素包括产钳助产(OR, 5.50;95% CI, 3.17-9.55)、胎吸助产(OR, 3.98;95% CI, 2.60-6.09)、正中会阴切开术(OR, 3.82;95% CI, 1.96-7.42)、胎儿出生体重大(平均差值192.88g;95% CI, 139.80-245.96g)[20]。

正中会阴切开术联合产钳助产分娩可显著增加III度撕裂伤 (OR, 5.65;95% CI, 5.55-5.75)和IV度撕裂伤的危险(OR, 10.55;95% CI,10.29 -10.81)(8)。对于初产妇和多胎妊娠妇女，手术分娩和会阴切开术后肛门括约肌损伤的风险增加[21]。

基于相同的meta分析数据，肛门括约肌损伤的其他风险因素包括初产(OR, 3.24;95% CI, 2.20-4.76)、亚洲人种(OR, 2.74;95% CI, 1.31 - 5.72)、引产(OR, 1.08;95% CI, 1.02-1.14)、多产(OR, 1.95;95% CI, 1.56-2.44)、硬膜外麻醉(OR,1.95;95% CI, 1.66-2.32)、持续性枕后位 (OR, 3.09;95% CI, 1.81 - 5.29)。肛门括约肌损伤组与肛门括约肌无损伤组在产妇年龄、妊娠时间、体重指数、第二产程时间差异上无统计学意义[20]。

家族因素也可能使妇女发生肛门括约肌损伤。在挪威出生医学登记处的一项分析中，如果孕妇的母亲或姐妹在分娩过程中有OASIS史，则孕妇OASIS风险增加(调整相对风险[RR]，1.9;95% CI, 1.6-2.3和 RR, 1.7;95% CI, 1.6-1.7)[22]。

产科肛门括约肌损伤的处理及模拟教学的机会

问： 为什么产科医护人员需要利用模拟技术来进行OASIS修复培训？

答：修复和治疗会阴撕裂伤是妇产科医生培训和临床专业知识的一部分。随着会阴切开术和手术助产阴道分娩的减少，产科医护人员可能需要利用模拟技术来进行OASIS修复培训。经过验证的为实践和讲授OASIS修复技能而开发的模型是可用的，例如牛舌模型[23]和海绵模型[24]。

预防III度及IV度会阴裂伤的产科医疗质量措施

问：为预防会阴III度及IV度裂伤，美国采取了哪些产科医疗质控措施？

答：美国医疗卫生机构认证联委会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）将肛门括约肌损伤纳入其2002年妊娠及相关情况的核心检查内容（Pregnancy and Related Conditions Core Measure）。

美国卫生研究保健与质量管理局(the Agency for Healthcare Research and Quality)曾提出将III度和IV度会阴裂伤作为患者安全指标，国家质量论坛(the National Quality Forum)在2003年将OASIS作为一项质控措施[8]。

问： 这些质控措施有效吗？

答：自采用以来，会阴III度及IV度裂伤发生率并没有降低。不可靠的数据收集被认为是OASIS没有减少的原因之一，因为产科医护人员不太可能对没有贯穿肛门括约肌复合体的III度撕裂伤进行归档（编者注：美国依据ICD编码归档，统计使用了已经归档的数据分析）。此外，OASIS的一些风险因素是不可改变的，其中许多因素可能是由于分娩本身或促进安全分娩所必需的措施，并不一定反映产科医护人员的常规做法。这些因素导致国家质量论坛最终撤回了将OASIS作为质控指标的决定，因为它不是一个合适的价值衡量指标[8]。

问：可能改变OASIS风险的干预措施有哪些？有何弊端？

答：可能改变OASIS风险的干预措施包括手术助产阴道分娩和会阴切开术，但已经建议限制使用会阴切开术，进一步减少手术助产阴道分娩可能会无意中增加剖宫产率[8]。

问：怎样更好地进行质控归类？

答：更能反映医疗质量的方法可能是把会阴切开术归入到非手术助产阴道分娩；准确记录手术助产阴道分娩适应证;告知患者III度和IV度会阴撕裂伤的相关风险并获得同意。然而，在广泛实施之前，需要对这些质控措施进行验证。

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参考文献

1

Sultan AH, Thakar R, Fenner DE, editors. Perineal and anal sphincter trauma. London: Springer-Verlag; 2007. (Level III)

2

Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. Obstet Gynecol 1997;90:924–7. (Level III)

3

Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2013;13:59. (Level II-2)

4

Rogers RG, Leeman LM, Borders N, Qualls C, Fullilove AM, Teaf D, et al. Contribution of the second stage of labour to pelvic floor dysfunction: a prospective cohort comparison of nulliparous women. BJOG 2014;121: 1145–53; discussion 1154. (Level II-2)

5

Vale de Castro Monteiro M, Pereira GM, Aguiar RA, Azevedo RL, Correia-Junior MD, Reis ZS. Risk factors for severe obstetric perineal lacerations. Int Urogynecol J 2016;27:61–7. (Level II-3)

6

Cunnigham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th ed. New York (NY): McGraw-Hill Medical; 2014. (Level III)

7

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG; 2015. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/ guidelines/gtg-29.pdf. Retrieved March 1, 2016. (Level III)

8

Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, D’Alton ME, Wright JD. Evaluation of third-degree and fourth-degree laceration rates as quality indicators. Obstet Gynecol 2015;125:927–37. (Level II-3)

9

Dudding TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg 2008;247:224–37. (Level III)

10

Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2. (Meta-Analysis)

11

Friedman A, Ananth C, Prendergast E, D’Alton M, Wright J. Variation in and factors associated with use of episiotomy. JAMA 2015;313:197–9. (Level II-3).

12

Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG 2012;119:522–6. (Level III)

13

Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141–8. (Level III)

14

LaCross A, Groff M, Smaldone A. Obstetric anal sphincter injury and anal incontinence following vaginal birth: a systematic review and meta-analysis. J Midwifery Womens Health 2015;60:37–47. (Meta-Analysis)

15

Evers EC, Blomquist JL, McDermott KC, Handa VL. Obstetrical anal sphincter laceration and anal incontinence 5–10 years after childbirth. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:425.e1–6. (Level II-3)

16

Fenner DE, Genberg B, Brahma P, Marek L, DeLancey JO. Fecal and urinary incontinence after vaginal delivery with anal sphincter disruption in an obstetrics unit in the United States. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1543–9; discussion 1549–50. (Level II-3)

17

Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Am J Obstet Gynecol 2011;204:70.e1–7. (Level II-3)

18

Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S, Muoz A. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstet Gynecol 2012;119:233–9. (Level II-2)

19

Blomquist JL, McDermott K, Handa VL. Pelvic pain and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2014;210:423.e1– 6. (Level II-3)

20

Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet 2014;125:6–14. (Meta-Analysis)

21

Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG, Bujold E, Kruger M, Hendrix SL, et al. Operative vaginal delivery and midline episiotomy: a bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol 2006;195:749–54. (Level II-3)

22

Baghestan E, Irgens LM, Bordahl PE, Rasmussen S. Familial risk of obstetric anal sphincter injuries: registry-based cohort study. BJOG 2013;120:831–7. (Level II-3)

23

Patel M, LaSala C, Tulikangas P, O’Sullivan DM, Steinberg AC. Use of a beef tongue model and instructional video for teaching residents fourth-degree laceration repair. Int Urogynecol J 2010;21:353–8. (Level I)

24

Sparks RA, Beesley AD, Jones AD. “The sponge perineum:” an innovative method of teaching fourth-degree obstetric perineal laceration repair to family medicine residents. Fam Med 2006;38:542–4. (Level III)

中文引用｜徐叶芳，蔡贞玉，洪小娅. Q&A: 阴道分娩产科撕裂伤的预防和处理(上). 【J】 NPLD-GHI. 2019 Mar 27; 6(3):27.

英文引用｜Xu YF, Cai ZY, Hong XY. Q&A:Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery(Part Ⅰ). J NPLD-GHI. 2019 Mar 27; 6(3):27.

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