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JAMA:联合使用抗抑郁药可能给精神分裂患者带来更高获益。
作者丨妮娜
来源丨医学界精神病学频道
精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的、未完全阐明病因的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍，病程多迁延。
有调查表明，在我国住院的精神障碍患者中，有一半以上为精神分裂患者[1]。
对于精神分裂症的治疗，中华医学会2006年发布的《精神分裂症防治指南》已经明确要求：
1. 一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。
根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6-8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。
2. 经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。
3. 从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。
4. 积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。
5. 根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议，一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。
在精神科住院患者中，多数精神分裂患者由于病情的迁延和反复、合并其他类型的精神障碍等情况，需要联合用药。
临床常见的精神分裂联合用药方案：
1. 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和普萘洛尔；
2. 持续的抑郁，应加用抗抑郁药；
3. 持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意。
4. 有一些医生会预防性地给予抗帕金森病药，此时应考虑：病人的躯体状况、病人既往EPS的发生史、权衡引起锥体外系反应（EPS）及抗胆碱能副作用的危险因素等。
5. 维持治疗方案：急性症状控制后，应保持有效治疗量8至12周，作为巩固治疗期。 对于首发病人，药物维持治疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，每3~6个月减少10%-20%的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于治疗量的1/2。
这些联合用药方案有优劣之分吗？
直到目前都没有有效的证据来指导我们，哪种药物组合更有效、能给患者带来更大的获益。而近期的一项研究可能会带来一些新观点。
近日，《JAMA Psychiatry》在线发表了一篇容纳了81921名成年精神分裂患者的队列研究，研究表明，在单一抗精神分裂药物效果不佳时，联合抗抑郁药来进行治疗似乎是一个优于其他选择的方案。
图源：JAMA Network
哥伦比亚大学精神病学系博士T. Scott Stroup博士及其研究团队收录了81921名来自门诊的精神分裂患者，将其中的患者分类为：联合使用抗抑郁药者(n=31117)、使用苯二氮卓者(n=11941)、使用情绪稳定剂者(n=12849)以及使用另一种抗精神病药物者(n=26014)。
这些患者在开始服用抗抑郁剂、苯二氮卓类药物、情绪稳定剂或其他抗精神病药物之前，至少服用了3个月的抗精神病药物。
根据对这些患者住院率、精神科急诊就诊率、死亡情况和心血管发病率的分析，研究员发现使用抗抑郁剂作为联合用药的选择，比其它药物的获益更高。
图注：抗抑郁药组与其他组的主要结果对比[2]
总体来说，使用抗抑郁剂作为联合用药的方案具有比其他方案更低的住院率和急诊治疗率。而同等条件下，情绪稳定剂和苯二氮卓类药物的急诊就诊率和住院情况则不容乐观。
对于需要联合使用药物治疗精神分裂的患者来说，联合抗抑郁剂似乎是比其他方案更优化的选择。
此外这项研究也提示我们在联合用药中应该谨慎选择苯二氮卓类药物：联合运用苯二氮卓可能会轻微地增加患者的死亡风险（1.7%，HR1.22，95%CI，0.98-1.52）。
编者按：
考虑到此研究样本量、时间跨度足够，或许可以为精神分裂症的临床联合用药提供一些新的思路：优先考虑抗抑郁药，最后考虑苯二氮卓
但我们知道，研究中的状态和临床实际情况依旧有较大的不同，故而本研究仅为我们的临床用药提供了一个新的、可尝试的思路，而具体操作和临床运用还需要大家在临床实践中进一步验证。
参考资料：
[1]《精神分裂症防治指南》2007版
[2]T. Scott Stroup, MD, MPH1; Tobias Gerhard, PhD2; Stephen Crystal, PhD2; et al.Comparative Effectiveness of Adjunctive Psychotropic Medications in Patients With Schizophrenia.JAMA Psychiatry. Published online February 20, 2019.
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