惊！这两种麻药快序诱导发生沉淀使静脉管路完全阻塞

编者按

原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；

1 病例11：快速序列诱导时静脉管路堵塞

一名8岁的男孩（30kg），既往体健，拟行急诊阑尾切除术。

患儿被带进手术室。患儿在急诊室就已经留置了肘前窝静脉（IV）管路（20G），并且运作良好。给患儿常规连接监护仪（心电图、脉搏血氧计、无创血压和心前区听诊器）。

压迫环状软骨给予硫喷妥钠（100mg）和罗库溴铵（20mg）诱导全身麻醉。（General anesthesia is induced with thiopental followed by rocuroniumwith cricoid pressure. ）

突然发现IV管中有沉淀现象。沉淀量如此之大，以至于IV完全堵塞。

患儿睡着了，但是根据神经刺激器显示，90秒后看不到神经肌肉放松的效果。

你尝试行喉镜检查，但是看不到会厌，因为患儿的头部和上肢在扭动。患儿生命体征平稳。

问题

你现在会怎么做？

解答

1、维持环状软骨压迫（Maintain cricoid pressure）。

2、用常规的静脉注射剂量在舌下注射琥珀酰胆碱。

其起效速度与静脉注射琥珀酰胆碱一样快。也可以肌内注射（IM）药物，但是其起效时间比舌下给药更长。肌注的琥珀酰胆碱发挥全部作用至少需要2分钟。

讨论

在某些情况下快速诱导时，罗库溴铵被认为是琥珀酰胆碱的合适替代品。

不幸的是，如果罗库溴铵和硫喷妥钠发生混合，在静脉导管内会形成致密的白色沉淀物。这种沉淀物已知会完全阻塞液体流动。

建议

如果硫喷妥钠和罗库溴铵一起使用，例如在快速诱导时，在给予罗库溴铵之前，必须用载液（carrier fluid）冲洗IV中的硫喷妥钠。

这可以通过用盐水冲洗或挤压输液管上的滴管（bulb）来实现。如果发生了IV管路堵塞，可以考虑其他替代的诱导剂或琥珀酰胆碱。

2 病例12：诱导后气管导管通气困难

一名既往体健的4岁男孩，拟在全身麻醉下行扁桃体切除术。

患儿被带进手术室，常规连接监护仪。以吸入七氟醚进行诱导，诱导过程平稳。

留置静脉（IV）管路，给予常规剂量的维库溴铵。没有合适尺寸的RAE导管（经鼻预塑形气管内导管[ETT]）。

用一根（切割成合适尺寸的/cut to size）标准的无套囊的5号鼻导管从右鼻孔插入。

因为鼻导管被切短了，所以在鼻孔外只能看到导管的接头。接头连接导管接合器，朝向前额放置，并连接到呼吸系统。

患儿的肺是用人工手动通气的。外科医生用“头巾（turban）”覆盖患儿的头部、鼻部和呼吸系统。随后立即出现肺顺应性降低，人工通气非常困难。

听诊胸部确认了双侧肺部有空气进入，但是呼吸声音减弱了。立即摘下头巾。结果问题立即消失。吸引管很容易就穿过整个鼻导管，并且只抽出很少量的分泌物。

由于现在通气被认为是充分的，患儿的头部被重新铺巾。

然而，手动通气再次变得困难，你知道如果你持续这种不充分的通气，那么就会导致低氧饱和、缺氧等等。

外科医生很不高兴，你现在想知道该怎么办。

解答

你用Magill弯曲鼻导管接合器（Magill’scurved nasal connector）替换了ETT接合器，再未出现之前的问题。

讨论

铺巾的重量使ETT在从嘴或鼻孔露出处扭结并不罕见。如果使用透明铺巾，问题可以很快被发现。

然而，在这个病例中，由于头巾的重量，ETT在鼻内扭结了。

为了解决这个问题，Magill接合器在呼吸系统和前额之间创造了一个最小限度的空间（a minimal gap）；因此，ETT就不太可能扭结了。

你也可以选择使用一根小的强化导管；但是，Magill接合器是一种更经济、更简单的解决方案。

建议

当没有RAE气管导管可用时，Magill接合器对于减少ETT扭结的发生非常有效。

尤其是当接合器和呼吸系统位于前额上方并被厚重的铺巾覆盖时。

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图文编辑：积家