血涂片上的“冷”知识

　　实验室发现

　　血液检查时冷球蛋白可表现为多种形式。如球形沉淀物形式，很多血球仪器误认为血小板计数，阻抗法原理检查时，沉淀物可明显影响血小板计数，导致血小板假性升高，此时应选择显微镜计数或免疫法测定血小板，可得到准确结果。冷球蛋白以聚集形式出现，被计数为白细胞，此时应进行温浴后检测；又或冷却呈现血清凝胶形式。

　　图片来源：Carl Thomas Nebe, Gudrun Stamminger, Hannsjg Baum, Manfred Ossendorf,Georg Wittmann. Relevance and diagnostics of cryoproteins.J Lab Med.2014.DOI 10.1515/labmed-2015-0048.

　　①直方图是观察冷球蛋白血症的重要方法；②与之前结果进行d-检查比较；③37°C加热后检测再对比结果。④血涂片观察是一种简单的方法，但沉淀物会被镜油溶解，或者导致沉淀物颜色变浅，经验不足的工作人员可能难以发现。而染色不佳时，需要通过调低显微镜光阑来提高对比度，才可以观察清楚。

　　图片来源：Stewart Hunt,Jacqueline Taylor and Tara Cochrane.The importance of the peripheral blood film in indicating adiagnosis of multiple myeloma with cryoglobulinaemia.British Journal of Haematology.doi: 10.1111/bjh.15064.

　　上图，一旦发现冷球蛋白后，第一时间提示冷球蛋白血症，使用预热管采集标本或保温运送才可正确分析。同时也及时提示临床，采取相应必要的检查，以明确诊断。因冷球蛋白检测周期长达2周不等，早采取必要措施，可减少患者局部组织的损伤或改善预后。

　　什么是冷蛋白？

　　冷蛋白是低温时出现沉淀的蛋白质，有时可致病。但冷蛋白暂时没有自动化仪器与诊断试剂可供检测。事实上因冷蛋白医保支付问题，很多单位采取不检测的回避策略。因此，冷蛋白通常是不检测，或常规血液分析结果无法解释时才想到去检测。熟悉实验室可能有的冷蛋白，充分做好采血与实验室检测，防止早期冷沉淀发生，才能正确分析结果。

　　冷蛋白名称常被错误理解与混淆使用，主要分以下几类：

　　---冷球蛋白（冷球蛋白血症）；

　　---冷纤维蛋白原（冷纤维蛋白血症）；

　　---冷沉淀；

　　---冷凝集素（冷凝集素病）；

　　冷球蛋白

　　冷球蛋白是＜37°C温度下自发沉淀，而加热溶解的一种免疫球蛋白。沉淀物可在患者体内发生，亦可于体外发生。不同患者中这些蛋白质的沉淀情况不同，甚至同一病人随时间推移也会不同，取决其他因素如免疫球蛋白浓度、类型、氨基酸顺序、体温、室外温度和pH值。天冷季节比较容易发生皮肤末梢循环障碍伴明显疼痛。华氏巨球蛋白血症IgM抗体可引起高黏滞综合征，该情况也可发生于MM。成人冷球蛋白血症与乙/丙肝、自身免疫性疾病或淋巴瘤相关；儿童罕见情况下病毒感染后也出现冷球蛋白，伴或不伴其他冷抗体。

　　图片来源：Jean-Francois Lesesve. Cryoglobulin deposits on a blood smear.Blood.2012 120: 1764.

　　冷自身抗体（冷凝集素）

　　直接作用于红细胞的一些自身抗体。大多是IgM抗体（少数作用于血小板和白细胞）引起细胞凝集，通常加热后解散。因特异地针对红细胞抗原，抗原-抗体反应后激活补体，通过补体对靶造成不可逆的损害，导致体内和体外细胞破坏（溶血）。这种情况可伴或不伴冷球蛋白存在。区分冷球蛋白与冷自身抗体具有临床意义。

　　图片来源：David Sanford and Cyrus C. Hsia. Relapsed lymphoma preceded by cold agglutinin disease.Blood. 2012 119: 3382.

　　Richard Cheung Yiu and Sim-Leng Tien. Cold agglutinin disease with prolymphocytic leukemia. Blood. 2012 119: 5069.

　　冷纤维蛋白原

　　冷纤维蛋白原是一种低温4°C形成的不溶块状物质，37°C溶解。EDTA抗凝血浆中主要由纤维蛋白原、纤维蛋白、纤维蛋白降解产物、凝血酶、免疫球蛋白、白蛋白和其他蛋白。冷纤维蛋白原常伴或不伴冷球蛋白出现。区分冷纤维蛋白原和冷球蛋白无临床意义。冷纤维蛋白原主要并发皮肤坏死和血栓性事件。分原发性与继发性，后者见于自身免疫性疾病、恶性肿瘤和败血症。

　　冷沉淀

　　血浆蛋白质工业生产中通过枸橼酸抗凝血浆生理加工制备。超低温冰冻柠檬酸盐血浆，在4°C时缓慢解冻，分离出不溶物。沉淀物质富含重要蛋白质：凝血因子Ⅷ、vWF因子和纤维蛋白原。

　　临床意义

　　冷球蛋白

　　冷球蛋白不仅干扰实验室检测，同时有一定活性易造成多脏器损害。除紫癜、乏力和关节痛三大表现外，皮肤、关节、肾脏、神经系统和造血都有不同程度表现。治疗主要针对基础疾病如淋巴系统疾病，传染病或系统性疾病。包括皮质类固醇和其他免疫抑制剂，血浆置换术。近来有针对B细胞的利妥昔单抗的应用。

　　冷球蛋白血症分为I型：单克隆冷球蛋白血症，存在单一类型单克隆免疫球蛋白；II型：混合型冷球蛋白血症，存在多克隆免疫球蛋白IgG和单克隆IgM；Ⅲ型：多克隆IgG和多克隆IgM。单或多克隆IgM表现出类风湿因子样活性，通过抗体与其他抗体Fc段结合形成沉淀物。

　　冷（自身）抗体

　　溶血性贫血鉴别诊断之一是冷抗体引起的红细胞破坏，直接Coombs试验法（DAT）在急性溶血时敏感性较高。儿童冷抗体主要与感染相关，而57%成人支原体感染出现DAT阳性。淋巴瘤伴冷抗体也不少见，可直接Coombs试验筛查。B细胞淋巴瘤相关的冷凝集素可以采用利妥昔单抗联合氟达拉滨治疗。

　　冷纤维蛋白原血症

　　除类似冷球蛋白血症的表现外，可出现全身症状，也可发生动静脉血栓。血栓性事件与纤维蛋白原浓度密切相关。纤溶机制缺陷可导致冷纤维蛋白原聚集在中小型动脉内形成凝块。

　　疾病程度较轻时可逆，治疗以类固醇激素与阿司匹林为主；血栓形成时抗凝治疗。冷纤维蛋白原血症可原发或继发于肿瘤，感染，血栓、血管炎等疾病。约50%冷纤维蛋白原血症为原发性，也发现部分患者存在潜在淋巴瘤可能，这些患者需要密切检查。

　　标本采集与分析前处理

　　冷蛋白血症的标本采用37℃预加热（临床或实验室中血清、EDTA管和配套的采血针于37-39°C过夜预热），预热容器保温将血液样品迅速送往实验室。热水杯、敞开式加热垫等不起效。必须在预热离心机中进行，然后直接急诊位上机检查，才可正确分析。因此，最佳办法是将患者直接送到实验室去采集并检测。

　　冷球蛋白检测

　　冷球蛋白检测比较复杂，血清经过37℃恒温运送到实验室，采用魏氏压积管沉降，24小时后读取数值，然后置于4℃冰箱中1周（有时需更长时间）再次读取数值（同样适用冷纤维蛋白原）。对阳性标本进行加热溶解试验。如果溶解试验阳性标本再用3次冰生理盐水洗涤后，最后进行免疫固定电泳检查，以明确冷球蛋白的类型与性质。

　　参考文献：

　　1.Jean-Francois Lesesve. Cryoglobulin deposits on a blood smear.Blood.2012 120: 1764.

　　2.Carl Thomas Nebe, Gudrun Stamminger, Hannsjg Baum, Manfred Ossendorf,Georg Wittmann. Relevance and diagnostics of cryoproteins.J Lab Med.2014.DOI 10.1515/labmed-2015-0048.

　　3.David Sanford and Cyrus C. Hsia. Relapsed lymphoma preceded by cold agglutinin disease.Blood. 2012 119: 3382.

　　5.Stewart Hunt,Jacqueline Taylor and Tara Cochrane.The importance of the peripheral blood film in indicating adiagnosis of multiple myeloma with cryoglobulinaemia.British Journal of Haematology.doi: 10.1111/bjh.15064.

　　来源：iMorphology

　　编辑：薛国辉 审校：陈雪礼