JAMA：盘点10大过度医疗行为

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　　那些意识到自己被过度诊断的患者，体会到了焦虑和孤独，同样的问题也会出现在其他疾病被过度诊断的患者身上。

　　来源| 医咖会

　　2018年末，《JAMA Internal Medicine》发表了一篇盘点2017年与过度医疗相关的原始研究。研究选取于高影响因子的杂志，包括Lancet,BMJ, JAMA, NEJM等，一起看一下哪些过度医疗行为上榜了。

　　不必要的心电图检查很常见

　　过度诊断甲状腺癌，徒增患者焦虑

　　他汀治疗的患者血脂检查很常见，但很少会对方案调整产生作用

　　补充钙和维生素D并未减少老年人的骨折风险

　　普瑞巴林可能对坐骨神经痛无效，常有副作用

　　高敏肌钙蛋白升高，很少是心梗

　　抗精神病药物对谵妄无明显疗效

　　机器人辅助根治性肾切除术似乎不能改善临床结局

　　哮喘过度诊断

　　改建电子病历系统迫在眉睫

　　01 不必要的心电图检查很常见

　　指南不推荐低风险无症状成人常规做心电图检查。加拿大一项基于人群的研究，在2010-2015年对280万低风险人群评估了不必要心电图检查的情况。他们是到初级医疗机构就诊的成年人，没有高血压或者糖尿病，也没有心脏疾病或手术史。整体来讲，22%的低危患者进行了低价值（或者没有指征的）心电图检查。这个数字具有显著的地区差异（＜1%到24%）和医生个体差异（7%到＞50%）。

　　相比没有接受心电图检查的患者，接受心电图检查的患者后续进行心脏负荷试验、超声心动图和咨询心脏专家的可能性都增加了。两组患者的不良心脏结局都非常罕见。

　　不必要的心电图检查很常见，可能会导致多余的心脏医疗服务，包括心脏检查和专家咨询。为了更全面地了解过度医疗的后果，未来的研究应该扩展危害评估的范围，以测评对患者造成的心理影响，医疗成本和治疗负担。

　　02

　　过度诊断甲状腺癌，徒增患者焦虑

　　在美国，过度诊断更有可能发生在甲状腺癌症患者身上，但这些“疾病”的发现可能对患者产生危害而不是益处。

　　研究发现，在22名发现甲状腺问题（疑似或者确定癌症）但无症状的患者中，有18人决定不接受治疗，他们质疑是否需要医生推荐的干预措施。在半结构式访谈中，这18人说，他们因为没有采用推荐的医疗措施而被指责为“愚蠢”、“错误”或“疯狂”，以至于他们对自己的决定感到非常焦虑。

　　那些意识到自己可能被过度诊断的患者，在诊断过程中体会到了焦虑和孤独，同样的问题也可能出现在其他癌症和疾病过度诊断的患者身上，需要采取一系列措施来体现对这些患者的关怀，包括临床医生学习如何管理过度诊断的患者，以及建立患者互助系统。

　　03

　　他汀治疗的患者血脂检查很常见，

　　但很少会对方案调整产生作用

　　欧洲和美国指南推荐的降脂治疗主要是基于心血管疾病的整体风险评估，而不是依赖于血脂值，没有设定特异的血脂水平目标。然而，他汀治疗的患者定期监测血脂的推荐仍不明确。

　　本研究查看了210名随机挑选出的患者的医疗记录，这些患者都正在使用他汀治疗，研究评估了3年期间血脂检测的频率，检测的原因以及对降脂治疗方案进行调整的情况。

　　这些人总共进行了634次血脂检测，平均每位患者为3次。87.1%的检测记录了原因，最常见的是“定期监测”，较少见的原因是患者要求。其中，86.4%（548/634）的检测未导致治疗方案改变。

　　接受他汀治疗的患者，血脂检测很常见，但是很少会导致治疗方案的调整。血脂检测的主要目的是监测和提高依从性。尽管血脂检测可以提高他汀治疗依从性，但是临床随访实际上与他汀依从性更为相关，所以血脂检测对于优化依从性可能不是必需的。本研究发现血脂检测很少导致治疗方案的改变，说明频繁的血脂检测可能意味着过度医疗。

　　04

　　补充钙和维生素D

　　并未减少老年人的骨折风险

　　骨质疏松性骨折在老年人中很常见，导致显著的经济和社会负担。关于钙和维生素D补充剂对减少骨折的益处，已发表的Meta分析结果不一致，而且未包括最近发表的几项随机试验。

　　一项Meta分析纳入了33项随机试验，包含51145名50岁以上的社区人群，结果发现，与安慰剂或不补充任何制剂相比，补充钙、维生素D、钙与维生素D联合都不能降低骨折风险，包括髋骨和椎骨骨折风险(钙:RR=1.53；95%CI，0.97-2.42；维生素D：RR=1.21；95%CI,0.99 -1.47；钙和维生素D联合：RR=1.09；95% CI，0.85-1.39)。基于性别、骨折史、基线维生素D水平、膳食钙摄入量和钙或维生素D剂量的亚组分析也同样显示，补充剂没有好处。

　　不应该鼓励社区成人补充钙和维生素D。美国预防服务工作组(USPSTF)的二次系统综述发现，在接受钙和维生素D治疗的患者中，不仅骨折没有改善，而且肾结石的发病率有所上升，这表明补充剂会造成净损害。与许多维生素和矿物质补充剂一样，虽然具有生理学获益机制，但临床效益却难以捉摸。

　　05

　　普瑞巴林可能对坐骨神经痛无效，

　　常有副作用

　　自2012年以来，美国和英国使用加巴喷丁类药物治疗慢性疼痛的人数急剧上升。越来越多的人担心医生开过多的加巴喷丁类药物造成滥用，以及由此导致对病人的伤害，包括自杀和死亡。坐骨神经痛是一种常见的情况，其有效治疗的证据是有限的。鉴于加巴喷丁类药物可能对其他形式的神经性疼痛有效，比如糖尿病神经痛，临床医生会给坐骨神经痛患者处方这类药物。

　　一项随机试验比较了中度至重度成年坐骨神经痛患者服用普瑞巴林（加巴喷丁类药物）(106例)和安慰剂(101例)一周到一年的情况；普瑞巴林的药物剂量随着耐受性上升，最大剂量为每日600毫克。普瑞巴林治疗亚急性或慢性中重度坐骨神经痛与安慰剂的效果无异。虽然不良事件罕见，但普瑞巴林组的不良反应更为常见，尤其是头晕（39.6% vs 12.9%）。

　　普瑞巴林对坐骨神经痛患者似乎是无效的，但副作用又很常见，所以需要慎重处方。最近9项随机试验的Meta分析评估了抗惊厥药物对腰痛患者的疗效，发现这些药物对疼痛的缓解微乎其微，甚至没有，但有明显的副作用包括头晕、疲劳和心理障碍。

　　综上所述，这些结果提醒医生应限制加巴喷丁类药物的处方，应将其运用在有直接证据支持利大于弊的情况和病人身上。

　　06

　　高敏肌钙蛋白升高，很少是心梗

　　高敏肌钙蛋白检测在世界范围内广泛使用，并在美国得到迅速采用。

　　一项前瞻性研究收集了英国和美国8500名患者的高敏肌钙蛋白结果。英国1054名未经选择的患者中，13.7%肌钙蛋白升高，但仅1.6％为心肌梗死，美国接受检测的患者中，25.4%的患者肌钙蛋白水平升高，但只有4.2％患有心肌梗死。在检测肌钙蛋白的美国患者中，只有51%患有胸痛。

　　07

　　在姑息治疗中

　　尽管证据有限，但是抗精神病药物通常用于谵妄治疗。尽管一些研究声称抗精神病药物对治疗谵妄有某些益处，但一项在重症监护室进行的严格试验并没有发现任何益处。很多接受姑息治疗的患者都经历过谵妄。

　　一项纳入11个中心247例谵妄患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，接受氟哌啶醇或利培酮治疗的患者，第3日谵妄程度增加，且有更多锥体外系反应，而且接受氟哌啶醇的患者，过早死亡风险增加。

　　在接受治疗的患者中，抗精神病药物似乎并没有改善甚至可能恶化谵妄。Meta分析显示，抗精神病药物在预防或治疗谵妄方面通常没有益处。抗精神病药物常因其镇静作用被用于痴呆患者，但越来越多的证据对其有效性与死亡率增加的相关性提出了质疑。

　　08

　　机器人辅助根治性肾切除术

　　似乎不能改善临床结局

　　近年来，新技术的出现导致医院机器人手术概率大大增加。一项回顾性队列研究发现，机器人辅助根治性肾切除术增加了17倍，但其术后并发症不仅与腹腔镜下根治性肾切除术无显著差异，而且手术时间延长（＞4 h）更多见（46% vs 26%），平均90天医疗花费更高。

　　机器人辅助根治性肾切除术增加了手术时间和成本，也没有改善临床结局。与腹腔镜手术相比，机器人手术似乎也不能改善预后。对于新的技术，应进行严格审查，以确保它们能够在医学上有所价值。

　　09

　　哮喘过度诊断

　　哮喘指南建议测定肺功能进行诊断，并在患者病情得到良好控制后逐步减少治疗。据报道，医生对这些指南的依从性差，这可能导致哮喘的误诊和不必要的治疗。

　　613名已确诊哮喘5年的加拿大患者中，有203名（33.1％）经过评估并没有哮喘，这些人接受的评估包括纵向肺功能测定和停用哮喘药。如果(1)初始诊断是根据肺功能测定，(2)每天使用哮喘药物，(3)报告有呼吸困难和喘息等症状，那么更有可能患有哮喘。共有213名参与者成功停用哮喘药物。12名患者患有其他疾病，包括一些严重的心肺疾病被误诊为哮喘。

　　相当一部分以为自己是哮喘的患者可能从未患过哮喘。在哮喘诊断中使用肺功能测定，重新评估哮喘诊断，适当简化哮喘的治疗方式，既可以减轻患者治疗负担，也有可能发现被误诊为哮喘的情况。提高对指南的依从性，可改善患者诊疗质量，减少不必要的治疗。

　　10

　　改建电子病历系统，

　　可减少不必要的检查

　　医疗检查在美国的医疗系统中很常见，每年有超过40亿的检查。电子病历系统允许更有组织性和精细化的检查。但许多基于电子病例系统的检查都是为了提高检查的便利性，而不考虑是否合适。研究人员进行了一项随机试验，有两个主要方面:去除低价值检测，基于USPSTF推荐的支持性证据。

　　研究者评估了14个初级保健诊所(7个干预组和7个对照组)、117名医生和2万多人在干预前后进行的检查次数。干预组的患者从2012年6月1日至2013年1月31日，每100次就诊中剔除低价值检查的次数由31.3次减少至13.9次(P <0.001)。USPSTF非推荐的检查次数从11.8次小幅下降至9.8次(P < 0.01)。

　　调整电子病历系统，可以减少医生开具没有价值的检查。再加上有价值检查的相关建议，可减少医生的过度诊断。

　　参考文献：

　　2018 Update on Medical Overuse.JAMA Intern Med. doi : 10.1001/jamainternmed.2018.5748

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