发生在心肌酶中的“倒酶”事件

　　王平平 洛阳市妇女儿童医疗保健中心

　　前 言

　　心肌酶谱检查是临床广泛应用的血清学检查指标之一，同时是心肌损伤、坏死的血清学标志物之一，常用于心肌梗死、心肌炎等疾病的辅助诊断及疗效评价。

　　心肌酶谱检查主要包括：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶（AST）及α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）。

　　CK有三种同工酶，分别是CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-BB主要存在于脑组织中，CK-MM和CK-MB存在于各种肌肉组织中，骨骼肌中98%-99%是CK-MM，心肌中CK-MB占CK总量的15%-25%，正常血清中主要为CK-MM、CK-MB，CK-BB几乎忽略不计。CKMB/CK比值在急性心肌梗死、骨骼肌疾病、甲状腺疾病等病程的监测中有重要的意义。

　　乳酸脱氢酶（LDH）是由两个亚基骨骼肌型（M）和心肌型（H）按不同比例组合成5种同工酶，电泳后一般产生等距离的5条电泳谱带。5种同工酶依次被命名为：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。

　　在上图中可以看出LDH1和LDH2在氧充足时活性更大，缺氧时，LDH4和LDH5活性更大。在体内，这5种同工酶会随着氧含量的变化也表现出动态的变化过程。

　　α-HBDH是以α-羟基丁酸作底物，测定H亚基的活性，实际上测定的是LDH1和LDH2的活性之和，能更好地反应心肌的损伤状况，比LDH有更高的敏感性和特异性，所以常用于心肌酶谱中，α-HBDH/LDH的值也常用于多种疾病的监测。

　　然而，在我们日常工作中，若是遇到CKMB/CK以及α-HBDH/LDH倒置这种与理论相悖的情况，真是让人大惑不解。

　　案例经过

　　12月14日，我院PICU收治一名重症肺炎患者。

　　患儿，女，年龄73天，咳嗽4天后发展为肺炎，出现精神差、反应差、面色苍白、口唇发绀、哭闹减少。

　　入院后全身发绀，叹气样呼吸，呼吸10次/分，心率30次/分，动脉血气分析PH:7.05,二氧化碳分压:87.9mmHg，氧分压:29mmHg，碳酸氢根:22.9mmol/L，剩余碱:-8.5mmol/L，给予气管插管术、心肺复苏抢救。

　　床旁心脏彩超显示：心音低沉、心功能弱。血压偏低。

　　凝血结果：APTT>200秒，Fib:1.06g/L,TT>100秒，PT:17.8秒，D-二聚体:0.09mg/L。

　　既往病史：早产儿，低体重儿，出生后有新生儿肺炎，新生儿高胆红素血症住院治疗，愈后出院。

　　医生的初步诊断：休克？呼吸衰竭？支气管肺炎？流行感冒？败血症？中枢神经系统感染？还需要进一步诊断。暂给予营养心肌、纠正凝血障碍。主要治疗还需针对基础疾病。

　　12月15日生化结果如下：

　　12月16日生化结果：

　　两次化验结果均显示CKMB/CK倒置！

　　分 析

　　查看当日质控、反应曲线，均没有异常。是什么原因呢？排除质控方面的因素后，我们尝试在检测和疾病方面找原因：

　　查看说明书，我们实验室测CK-MB用的是免疫抑制法，免疫抑制法是建立在忽略CK-BB的基础上，用抗体抑制M亚基，所以CK-MM会失去活性，而CK-MB活性失去一半，这样测出的CK-MB活性实际上就是原来的一半，所以CK-MB活性应该是测定值的2倍。

　　而如果CK-BB存在就会使结果偏高，如果CK-BB>CK-MM,就会使测得结果CK-MB>CK,出现倒置的情况。

　　CK-BB主要存在于脑组织中，患者脑组织损伤的话会使CK-BB释放入血，使得CK-MB测试结果出现假性升高。

　　鉴于此，我们赶快与临床医生进行沟通，得知患儿有呼吸衰竭，一直上呼吸机，有抽搐症状。

　　结合其他化验结果：流感病毒检测结果：甲型乙型均阴性，排除流感；凝血结果如下,看出输入新鲜冰冻血浆后凝血有所好转。

　　但是，贫血以及PCT：6.42，考虑是重症感染引起的。患儿病情危重，不排除有脑损伤的可能，建议查脑脊液看看。

　　12月17日脑脊液化验结果：

　　从脑脊液化验结果来看，我们大致可以推测：是脑损伤导致CK-BB增高使得检测出的CK-MB出现假性增高。

　　病情进展

　　然而，一波未平一波又起，这个孩子还真是不让人省心，两天后再次审核到此患者的生化结果，又有新情况发生：α-HBDH/LDH倒置！

　　这可真是让检验人伤透了脑筋！

　　分 析

　　从理论上来讲，α-HBDH作为LDH同工酶的一部分是不可能比LDH高的。我们联系临床，医生也说很少见过这样的结果。

　　患儿的动脉血气分析变化也很快，截取晚十点和第二天早晨7点的结果：

　　22：00 PH:7.355；二氧化碳分压：44.4mmHg；氧分压：110mmHg；碳酸氢根：23.9mmol/L；剩余碱：-0.7mmol/L；血糖：10.9mmol/L；乳酸：1.3mmol/L。

　　早晨7:00 PH：7.408；二氧化碳分压：41.4mmHg；氧分压：91.3mmHg；碳酸氢根：25.6mmol/L；剩余碱：1.4mmol/L；血糖：5.3mmol/L；乳酸：0.8mmol/L 。

　　血气分析显示患者由代谢性酸中毒发展为代谢性碱中毒。而HBDH>LDH的结果我们还是要从检测方面找一下原因：

　　从试剂的说明书我们得知：

　　LDH的任何形态的同工酶，其H亚基和M亚基均含一个具有催化功能的活性中心，LDH分子中相同亚基的活性中心非常相似，而且每个亚基上的催化反应之间没有显著的相互作用。

　　在第一个反应中，虽然LDH测的是5种同工酶的总活性，但在以L-乳酸作底物时，主要是H亚基参与反应，因此这个测试对于LDH1和LDH2的敏感性更高一些。

　　结合人体生理状况，心肌细胞主要是有氧氧化产生能量，H亚基在反应中起重要作用，因此心肌细胞LDH1和LDH2这两种同工酶含量高。

　　α-HBDH以α-羟基丁酸做底物，主要也是针对H亚基检测，是以LDH1和LDH2的总活性来代表α-HBDH的活性，但是相比LDH的测定，这个反应具有更高的敏感性与特异性。

　　另外，有研究发现，在以a-羟基丁酸做底物时，M亚基也参与反应，也即测得的也含有LDH4和LDH5，也有学者提出在心肌酶的检测中，可以用α-HBDH代替LDH的检测。

　　结合病情：患儿重症肺炎肺功能持续不好，机体缺氧会使体内M亚基合成增多，LDH5增高，LDH1相对减低。当缺氧状态改善时，LDH1和LDH2增高，LDH5减低。

　　LDH同工酶的动态监测在疾病进展中更有意义。所以，对于这种情况，有条件的医院可以进一步做LDH同工酶的测定来帮助分析病情。

　　拨云见日

　　经过多次与临床沟通：大夫告诉我们患儿的病情变化很快，危重、病情复杂，不能靠单一的疾病来下诊断。根据病情的发展不断做出修正，及时对症治疗。

　　心肌酶里面的α-HBDH/LDH倒置正好提示了医生患儿的缺氧状态一直未改善。血培养结果阴性，脑脊液培养结果阴性，最终考虑是重症感染并发心衰、脑炎，主要给予抗感染与营养心肌。

　　调整治疗方案后，缺氧逐渐好转，心肌酶结果也逐渐好转。经过多天的治疗，患儿几经在死亡线上挣扎，现在终于脱离危险。

　　总 结

　　在这个病例中，通过不断的沟通学习与查阅资料，让我们这些作为幕后的检验人也体会到了对患者的救治过程，患者痊愈也带给我们一份成就感。

　　目前，生化项目的检测虽然很普遍，但也难免有不足之处。免疫抑制法检测CK-MB存在一定的局限性，在一些脑损伤的疾病中，会出现CK-MB/CK倒置的结果。另外，在恶性肿瘤患者中也会出现酶倒置的结果，恶性肿瘤患者体内体内存在着免疫功能紊乱，出现免疫球蛋白结合CK或者组织破坏导致线粒体CK（mit-CK）的释放，使得血清中测得的CK-MB结果假性增高。

　　LDH的同工酶的检测已经更多的应用于临床诊断，我们检验人要参与病情的分析，利用我们专业所长，为医生提议更有价值的检测项目。所以，在遇到这种“倒酶”事件时，一定要多方位思考，与医生及时沟通，联系病情，出具准确合理的报告。

　　心得体会

　　临床思维很重要！儿童的疾病具有进展迅速、病情易严重、转归也很迅速的特点，尤其是最常见的小儿肺炎，需要慎重看待！

　　由于婴儿支气管的管腔相对软并且狭窄，炎症时肺泡壁充血水肿，肺泡腔内充满炎症渗出物，阻塞气道，易发生阻塞性肺气肿、肺不张，另外，通气和气体交换障碍还会导致缺氧、缺血及二氧化碳潴留，出现酸中毒；若合并感染又会使得疾病严重、发展迅速，合并心脏损害、肝肾功能损害等。

　　而血清酶的检测对于肺炎等疾病的进展监测具有很重要的意义。通过此案例的反思，我们认识到检验人不能只审核单一的检验结果，要结合临床病情、学会用临床思维来思考，从细节中发现问题。

　　沟通最重要！沟通才能让我们也参与到病程的诊治当中，沟通是我们学习的最好机会，沟通才能给临床提供最有价值的诊断依据。

　　张战军主任点评 检验工作是临床诊疗很重要的一部分，所以做好沟通很要紧。检验技术不断发展革新，所以作为检验人不能只重视操作，需要检验人在工作中更加用心，重视细节，理论联系实际，积极发现问题，解决问题。检验人要做一名检验师而不做检验匠。

　　点评专家：张战军，洛阳市妇女儿童医疗保健中心检验科主任，副主任技师。

　　参考文献：

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