案例解析| 从“杀妻骗保”看保险道德风险认定

湖南“杀己骗保”引发的母子三人自杀悲剧尚未远去，泰国普吉岛“杀妻骗保”事件又引发了社会公众对于保险中道德风险的关注。保险中的道德风险体现为投保人、被保险人、受益人为了获得保险金故意制造保险事故或者故意达成获得某种保险金的条件。与一般的民商事行为相比，保险道德风险的认定与人的主观心理状态密切相关。本文以一起再审判决为例，解析保险实践中道德风险的认定难点。

典型案例

2013年7月19日，甲为其丈夫乙在丙人寿保险公司投保了两份人身意外保险合同。保险期间为2013年7月20日至2014年7月19日，保险费为200元。保险约定意外伤害(死亡)赔付金额为15万元。2013年12月30日，被保险人乙到房顶拿柴做饭，不慎从房子上摔下，头部重伤，造成大脑出血死亡。2014年1月2日经某法医临床司法鉴定所鉴定，乙符合意外损伤致颅脑出血死亡。事故发生后，甲多次找丙公司协商理赔事宜被拒赔。甲诉至法院，要求丙公司支付20万元保险金。

一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中双方签订的保险合同真实、合法、有效，投保人足额交纳了保险费，则丙公司应当按保险合同的约定全面履行自己的义务。甲提供了该村委会的证明，证实乙的死亡是上房子拿柴做饭，不慎摔下死亡。且司法所的鉴定意见认为乙的死亡符合意外损伤致颅脑出血死亡的事实，符合保险合同约定意外伤害的条件。丙公司应当按照合同约定支付保险金，故甲之请求，于法有据，予以支持。

丙公司辩称，从被保险人乙在2013年5月在医院住院的病历看，乙属于因病死亡，不是意外死亡，应驳回甲的诉讼请求。但法院认为，丙公司没有提供其它相应的证据相互印证，只提供了乙的病历，该病历只能说明乙住院的时间和患病的种类，不能证明被保险人乙就是因此病而死亡的事实，故不予支持。一审法院判决：丙公司在判决生效之日后十日内给付甲保险金15万元。诉讼费4300元，甲负担1050元，丙公司负担3250元。丙公司不服一审判决，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3250元，由丙公司负担。

丙公司随后向检察机关提起申诉，后检察机关向法院提出抗诉。经再审审理，法院认为，在被保险人乙的死亡原因不能认定为因意外导致的情况下，丙公司也不应该承担保险责任。故检察院的抗诉理由正确，一、二审判决认定事实不清，适用法律错误，判决撤销一二审判决，驳回甲之诉讼请求，由甲承担一二审及再审诉讼费用。

争议焦点

从法律角度，本案主要涉及两个焦点。

一、关于乙死亡原因的认定依据问题。

诉讼过程中，甲提供了由某法医鉴定所出具的鉴定报告，但经调查，该鉴定出具人熊某、魏某、王某的执业类别均为“法医临床鉴定”，只能对伤残等级等内容进行鉴定，不具备对死亡原因进行鉴定的资质，该鉴定意见超出执业类别鉴定范围。再审中，检察机关对三位鉴定人作出的调查笔录显示，其三人只是对乙的尸体进行表面查看，并未进行尸体解剖检验，对现场的疑点问题没有进行分析论证，因为“领导打招呼”才作出死亡鉴定意见。该鉴定意见缺少证据的合法性、真实性，不能成为裁判依据。

此外，甲提供了村民委员会出具的证明，当中先是表述乙是“在自家房子上干活时不慎摔倒(从二层摔到一层)，头部严重受伤”，后又表述为“当时家中无人，后发现时此人已经死亡”。再审法院认为，一二审法院用前后相互矛盾的证言作为乙摔伤致死的证据，违背了证据适用的一般原则，导致了判决违背事实。

因此，根据上述证据，再审法院最终认定无法判断乙之死亡原因为意外。

二、甲、乙是否有“带病投保”骗取保险金的嫌疑？

本案的一审及二审过程中，丙公司提供了乙在投保前的住院病历，认为乙属于因病死亡，不是意外死亡，应驳回甲之诉讼请求。丙公司没有提供其它相应的证据相互印证此主张，只提供了乙的病历，该病历只能说明被保险人住院的时间和患病的种类，但不能证明被保险人乙就是因此病而死亡的事实。综合本案事实，在法庭就此事实进行调查时，由于乙已经死亡，法院无法判定乙之真实死亡原因。在此情形下，无法判断乙是否符合保险合同约定的意外死亡条件，保险公司有权拒绝支付保险金。

笔者认为，上述两个焦点的核心在于，本案是否存在道德风险的可能，即甲甚至乙是否会为获得保险金而采取一些行动?由于道德风险的判断与人的主观状态密切相关，且属于一种“事后推断”，行为人往往表现出一定的预谋性，给保险公司的判断带来极大的困难。由此可知，实践中，如何通过客观证据来印证“道德风险”的主观存在是类似案件的难点。本案中也正因为再审法院否定了证据的效力，才使得结果出现了改变。

对保险业的启示

与一般商业合同不同，保险合同存在射幸性，行为人可以通过较少的保费支出获得成百上千倍的保险金赔付，因此对道德风险的防范，一直是保险行业的关注重点。

《保险法》与道德风险有关的规定主要有以下几点。在合同订立阶段，首先限定了人身保险合同的投保人与被保险人的关系范围，其次规定以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。在合同履行过程中，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。投保人、被保险人或受益人通过故意虚构保险标的、编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度、故意造成保险事故等方式骗取保险金的，将会受到行政处罚。

此外，《刑法》规定，以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法骗取保险金，数额较大的行为即构成保险诈骗罪，将会承担刑事责任。

但即便有法可依，实践中保险公司对道德风险的认定仍非常困难。与其他风险不同，道德风险的发生具有极强的“主观预谋性”，客观证据的证明效力非常有限。湖南“杀己骗保”及天津男子普吉岛“杀妻骗保”案，均经过周密筹划，若非案情重大引发媒体关注和国家公权力的介入，仅凭保险公司一己之力难以认定。保险公司在调查时往往受到审核时间、人力成本以及专业水平及职业范围的限制，如果过于严格，也可能因“惜赔、拖赔、拒赔”引发保险消费投诉或者被告上法庭。

综上，保险公司既要依法正常履行保险合同当中约定的义务，又要注意预防、甄别潜在的道德风险，防止保险成为不法分子的工具，对他人和社会的人身财产安全造成严重威胁。因此，保险业应从以下几方面加强对道德风险的预防和管控。

一是保险机构要加强保险合同订立前的背景调查。

对普通的家庭和个人而言，保险费用的支出一般不会超过家庭年收入的10%。建议在保险合同订立前，保险人对投保人、被保险人的家庭及个人债务情况、经济状况、身体状况、心理状态进行初步的背景调查和评估，对于明显超出投保人及其家庭经济承受能力的投保行为，应当引起足够的重视，以避免潜在道德风险的产生。

二是规范保险销售行为，减少程序瑕疵。

笔者研究了近年以来与道德风险有关的一些案例，发现相当一部分案例在保险销售阶段存在程序性瑕疵。如上述“杀妻骗保”案，据媒体报道死者家属发现的十几份保险合同中的被保险人签名均与死者本人签名字体不同，虽然目前最终结论尚未得出，但实践中保险合同中的“代签名”现象确实很常见。虽然并不是所有的“代签名”都会导致道德风险发生，但是保险销售过程中一旦出现“代签名”“未如实告知”等程序性瑕疵，将会大大增加道德风险发生的概率。

三是构建反保险欺诈的业内信息共享机制。

保险中的道德风险，实践中往往表现为保险欺诈。建议保险业应关注具有“理赔明显超出一般频次”、“在多家保险机构购买同一类型保险产品”等特征的“高风险客户”，在不侵犯个人隐私的前提下，建立共享反保险欺诈信息系统，提升行业整体反保险欺诈的工作效率。

四是行业应合力推动保险欺诈信息纳入个人征信系统。

近年来，国家对于失信人员的执行力度在不断增强，有效地促进了个人的信用机制的建立。受此启发，建议保险业应加强与征信机构的沟通，逐步推动与保险欺诈相关的信息纳入个人征信系统，以不良信用记录的形式对保险欺诈者形成个人信用压力，加大保险欺诈人员的违法成本，以期从根本上防范保险欺诈行为的产生。

作者 李霞

编辑 杜向杰