吉晓菲
郑州大学附属郑州中心医院
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案例经过
9月7日做血清蛋白电泳时，其中有一血液科男性患者，血清蛋白电泳结果显示，在γ区出现两条疑似单克隆免疫球蛋白带，但条带不明显（见图1）。查看标本没有问题，查看病历：以“发现贫血1年，加重4天”为主诉入院。体检时发现血常规：红细胞3.94×1012/L，血红蛋白94g/L，MCV、MCH、MCHC均降低，未重视治疗。现为进一步系统诊治入院。入院后的一系列检查结果显示IgA增高，贫血等，见图2。与临床沟通，建议加做免疫固定电泳并定期复查，以便排除浆细胞克隆性疾病。患者于9月17日复查血清蛋白电泳，结果仍在γ区出现两条不明显的条带，如图3。当天又跟临床医生沟通，建议加做免疫固定电泳，临床医生的解释是患者已进行了骨髓穿刺，骨穿结果未发现浆细胞异常，结合临床仍考虑贫血。追踪病人病历，显示9月18日突然头晕，后请神内科及眩晕中心会诊，9月20日头晕症状明显减轻，患者要求出院，医生告知注意事项后，办理出院。
图1 患者第一次血清蛋白泳结果
图2 患者血常规及生化规结果
图3 患者第2次血清蛋白电泳结果
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案例分析
我们知道γ条带是免疫球蛋白的迁移区域，需要结合患者年龄及部分临床信息做出完整的解释。而出现异常血清蛋白电泳结果的可能原因有：单克隆免疫球蛋白；血浆蛋白，如纤维蛋白原；组织来源的蛋白或非蛋白物质；碘化造影剂；极少情况下，肿瘤标志物（如CA199）大量存在可致SPE出现异常条带。但是免疫固定电泳可排除其他血浆蛋白、造影剂、抗生素和其他物质的影响，进一步明确异常峰或区带的性质。因此免疫固定电泳检测很重要。
单克隆免疫球蛋白异常根据免疫化学标准为基础分类，可分为三类：
①完整的单克隆免疫球蛋白选择性地过度产生（约95%~97%），这种异常多见于IgG、IgA、IgM，少见于IgD、IgE，通常单株峰清晰可见。
②单克隆游离轻链的过度产生（约3%~5%），通常几乎仅见于恶性轻链型骨髓瘤，往往在血清蛋白电泳中出现单克隆条带缺失或极度淡染。
③结构异常的单克隆游离重链的过度产生，即所谓的重链病，这种情况极其罕见，该疾病诊断困难，且在电泳图谱中，单克隆峰不明显。
如果电泳图谱中出现深浅各异的两条单克隆条带，可能存在以下五种情形中的一种或多种：
①单克隆IgA单体和多聚体形式（经巯基乙醇处理后仅保留一条单克隆条带）
②异质多态性单克隆IgG且两种亚型的带电荷数略有差异
③两种轻链型相同的IgG或IgA伴随一种不同亚型的重链，（IgG中的IgG1，IgG2，IgG3，IgG4以及单克隆的IgA中的IgA1，IgA2）
④血清中存在过度合成的免疫球蛋白轻链，伴随完整的单克隆IgG或IgA
⑤双克隆丙球蛋白血症，其中一种单克隆免疫球蛋白伴有另一种免疫球蛋白，这两种免疫球蛋白重链相同，轻链不同，或重链也不相同。
在后四种情况下，血清经巯基乙醇处理后仍有两条带。
因IgA可分为血清型和分泌型，血清型是一个单体，分泌型是一个二聚体，因此容易形成双峰。文献查找可见临床报道的IgA型双M蛋白常见[1-3]，但其来源是由一株恶性浆细胞单克隆增生所产生，归因于IgA的多聚体形式。
本病例与临床沟通，未加做免疫固定电泳，依据是骨穿未发现浆细胞异常，结合临床仍考虑贫血。但患者IgA增高，同时血清蛋白电泳γ区出现异常条带，且骨髓瘤细胞在骨髓内呈灶性分布，往往需要多部位穿刺，单次骨穿不一定能发现异常浆细胞，非常有必要用免疫固定电泳排除。
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总结
双克隆型多发性骨髓瘤是一类少见的浆细胞病，发病率较低，其诊断除了符合多发性骨髓瘤的诊断标准外，还需经免疫固定电泳证实确实存在两组不同的M蛋白成分。
因此需要注意的是：
1. 临床医生在掌握多发性骨髓瘤诊断标准过程中要避免全或无的偏差，如见到蛋白尿就诊为肾炎，见到贫血只治疗贫血，见到腰背疼痛诊断为腰间盘病或劳损，也不要见到Ig升高或多发性骨破坏，就诊断为多发性骨髓瘤，要根据多发性骨髓瘤病的特点及诊断标准进行鉴别诊断。
2. 并非血清M蛋白的量增高，就能确诊，要取决于增高的程度。
3. 并非所有的单克隆γ球蛋白都是恶性的：在某些免疫性疾病免疫功能紊乱时，也可出现一过性的单克隆免疫球蛋白；溶血引起的游离血红蛋白-亲血色球蛋白复合物，缺铁性贫血患者血中大量运铁蛋白和纤维蛋白原也能刺激产生M蛋白。
参考文献
[1]颜绵生，喻熊文，廖慧芳. IgA型多发性骨髓瘤分型特征及其双M蛋白来源分析[J].实用医学杂志,2016，26(4): 673-674．
[2]彭印印，肖青，王欣，等. 双克隆型多发性骨髓瘤3例报告并文献复习[J].检验医学与临床,2018，15(13): 1963-1966．
[3] BoraK,Das U,Barman B,Ruram AA.Monoclonal gammopathy with double M-bannds:Anatypical presentation on serum protein electrophoresis simulatingbiclonal gammopaty[J].Indian J Pathol Microbiol, 2017 ,60(4):590-592.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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