|医生难言的事实|癌症的预防与控制(下): 生存者的生活质量

接上篇：

癌症的预防与控制(上): 过去时和现在时

// 肺癌 //

在全球范围内，肺癌是男性和女性癌症死亡的首位。最近，美国国家癌症研究中心完成了一项大型肺癌筛查项目，应用低剂量CT胸部成像筛查高风险人群。筛查结果结合既往病例记录显示成功降低了肺癌死亡率。

然而，在提供有效筛查操作方面仍存在挑战，包括必要的技术条件和专业知识等。缺乏专业人员，再好的设备也无济于事！

业界专家还意识到肺癌早期筛查应当结合戒烟措施，才可能明确降低患肺癌和其他危及生命疾病的风险（吸烟也是心血管疾病、中风和糖尿病等主要诱因）。

此外，许多高危或潜在高发人群由于无法支付筛查费用或缺乏专业评估而错失早期治疗。低剂量CT筛查也会带来不确定结果，其中有些是严重的，可能导致患者接受手术治疗和更繁琐的检查。

可见，早期筛查也会带来新的医学伦理、社会健康保障和经济负担等诸多方面的挑战，当然，也有业界同行质疑是“过度诊断、过度治疗”。

// 遗传性癌症的基因检测 //

对于具有遗传倾向的癌症，早期筛查和随访携带易感基因的人群能有效预防和早期治疗。

通过对具有多代早发性癌症（例如乳腺癌、结肠癌、卵巢癌或子宫癌）的家族遗传基因学研究，临床医生在鉴别和治疗家族性癌症方面取得了可喜的进展。

一方面，许多前沿技术和临床共识得益于人类基因组学计划数十年的研究，另一方面，是筛查家族性癌症的商业化运作。为携带致癌基因突变的个体提供精准的筛查和监测，将癌症遗传学咨询纳入预防服务是有根据的。

未来，随着基因编辑和抗癌疫苗的成熟开发，可预见遗传性癌症的基因治疗可能会超过外科手术和其他治疗选择。

// 癌症幸存者的生活质量 //

以美国为例，现在有超过1500万癌症幸存者，到2022年将有1800万（如下图）。而在1970年颁布“国家癌症法案”时，仅有300万癌症幸存者。可见，癌症正在成为慢病而被重新规划幸存者的生活质量问题。

美国癌症幸存者数量从1977年到2022年变化趋势

随着对癌症生物学的认知，早期发现和精准治疗已经得到了验证。但是提高生存率并没有给患者及其家属带来个人生活质量和经济上的获益，反而癌症成为了最耗费钱财的慢病！

回顾五十年前，大多数癌症患者都接受手术切除术治疗，例如乳腺癌根治性切除术。目的是控制整个乳房和附着胸肌局部转移和扩散，甚至清扫胸部所有淋巴结也被认为是防止癌症扩散必需的。

直到上世纪70年代一项临床试验证明了扩大或根治性外科手术并没有给患者带来生存获益。随后的临床试验再次验证了没有必要去除掉整个乳房组织。对剩余乳房组织进行精准放疗可获得相同的存活率。现在，医生们也明白了避免过度手术治疗是合理和恰当的。

回顾诸多临床研究结果，发现癌症转移并导致高死亡率与癌症诊断时分期密切相关。

在肿瘤生长过程中，原发部位的癌细胞通常会扩散到远处其他器官(肺、骨、肝、脑)。在切除原位肿瘤后数月至数年，那些隐匿或转移癌细胞会活跃起来。这也催生了癌症缓解期的辅助治疗——控制隐匿癌细胞的“微治疗”。

在这方面，我们设想传统中医或许能发挥其调节自身免疫或抗癌复发的作用。

当癌症疾病平稳但有复发风险时，积极的辅助治疗是许多患者获得高治愈率和越来越多幸存者的原因。今天的辅助疗法通常在手术后、辅以药化，靶向免疫治疗或激素治疗等。

这一系列辅助治疗（包括治疗顺序）强化了治愈原发性肿瘤的效果，也有效地控制了远处转移性癌细胞复发的可能性。

今天，临床医生依据癌症生物学基因分型，特定的基因突变或特征作为肿瘤靶向治疗依据，而不再依靠显微镜下观察癌细胞存在与否。

除了成年人幸存者数量增多，儿童癌症患者已然成为社会上最惊心触目的特殊群体

最初，白血病患儿平均存活仅为几个月。今天采用联合治疗方案，白血病儿童的长期存活已提高到90％以上。其他儿童肿瘤，包括脑肿瘤、神经系统肿瘤、淋巴瘤和肉瘤等生存率也有了明显提高。

在过去50年里，由于基础和临床研究的进展，儿童肿瘤的临床治疗和新药研发取得的进步最快、最明确。

但是，这并非表明大多数儿童癌症幸存者的生活质量得到了改善。由于与抗癌治疗导致相关的生长发育迟缓和智能障碍，儿童患者过早死亡或生活质量不佳越来越让家长们揪心。

儿科癌症专家面临的挑战不仅仅是寻求精准治疗，也必须考虑如何降低和消除严重不良后果。这也是为什么近年来儿童实体肿瘤质子放疗越来越获得业界同行的认可（参见：首家中美儿童肿瘤质子治疗国际协作中心在京落成）。

人口老龄化也导致了癌症幸存者增多。前面描述早期筛查使得成人相关的癌症（乳腺癌、前列腺癌、结肠直肠癌和肺癌）患者数量增多。政府，科研资助和行业参与临床试验也加速开发了更多精准治疗策略。成功案例包括部分血液系统肿瘤和实体瘤获得了高治愈率。

许多新疗法是针对特定的基因突变，例如格列卫以靶向BCR-ABL1突变，精准治疗慢性髓性白血病(CML)。格列卫已将CML从一致命的恶性肿瘤转变为可通过口服药控制的疾病，并让儿童和成人患者免于大剂量化疗副作用。

现在所面临的最大挑战(之一)是怎样让幸存者获得专业化疾病管理服务。如果多位医生参与癌症治疗，可能会导致治疗方案各自为政。因此，在完成癌症治疗之后，肿瘤专家与初级保健医生的协作是保障患者高质量生活的前提。

随着癌症患者生存期的延长，幸存者需要长期随访规划——建立远程居家医疗护理，包括治疗后遗症管理和保健咨询等应当提上日程了。

尽管监测癌症复发是优先事项，幸存者新发癌症的风险仍然存在。据统计，每年约有15—20％的癌症是发生在过去有癌症病史的个体身上，特别是老年患者。

这不仅是对医疗模式提出新的优化康养护理，也是考验在癌症平稳期如何保障优质的专业护理服务。否则患者可能免死于癌症，却是没有质量的活着。

// 未来的方向 //

医学界在理解癌症起因、治疗机制和自然病程等方面走了漫长的路，包括弯路和冤枉路，许多有效的预防、筛查、诊断和早期干预措施无法得到贯彻落实，例如，控烟和肥胖症就是典型案例。

政府的指导方针和医学专家们倡导“早期诊断”是希望民众不必再谈癌色变，至少民众知道早期检测技术是可行、可靠的。

目前纠结于癌症筛查的方方面面，特别是弊大于利，仍难给出明确结论。早期筛查不是频率问题，而是哪些高风险或高获益的亚群或个体应当及时筛选。在倡导健康体检时，社会宣教是必不可少的，但不能过度渲染人人筛查。

客观上，癌症幸存者人数持续增长反映了抗癌巨大成绩。对许多患者而言，治疗后并不意味着“战争”的结束。改善患者生存质量，让癌症患者和其他慢性患者一样，保障癌症患者的生活质量成为了迫切研究和解决的问题。

最后，抗癌治疗不可不谈及目前最热的免疫疗法。在许多癌症治疗中，“治疗热点”是调节和调动机体免疫功能抗癌。然而时至今日，我们对免疫疗法的潜在后果依然知之甚少。

探讨癌症预防和控制充满了机遇和挑战，也同样存在着不确定性。一切仍然是任重而道远。

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