手把手教你超声引导颈丛神经阻滞
翻译：厦门大学附属中山医院：柴彬
指导兼点评：北京积水潭医院：许莉
原创作者：Dr. med. Wolf Armbruster，Dr. med. Rudiger Eichholz，Dr. med. Thomas Notheisen
解剖
颈丛神经脊神经前支从C1-C4相应颈椎间孔穿出，走行于相应椎体侧方横突前、后结节之间。然后，它们走行于外侧的颈长肌、头长肌和内侧肩胛提肌、中斜角肌之间。注意，在C4水平以上没有前斜角肌。
颈部C4水平横断面图像
LCaM = Longus capitis muscle LCaM =头长肌
LCoM = Longus colli muscle LCoM =颈长肌
LSM = Levator scapulae muscle LSM=肩胛提肌
MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌
SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌
颈丛神经穿出颈深筋膜，进入颈神经通路（Cervical nerves pathway,CNP），即颈深筋膜（覆盖椎旁肌）与颈浅筋膜（覆盖胸锁乳突肌）之间的间隙。
颈深筋膜和颈浅筋膜示意图
CNP = Cervical nerves pathway CNP =颈神经通路
DCF = Deep cervical fascia DCF =颈深筋膜
SCF = Superficial cervical fascia SCF =颈浅筋膜
颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行，并在其后方中点（即Erb点位置）穿出颈浅筋膜。
如下图所示，颈丛神经的皮支分别是：
1、枕小神经，
2、耳大神经，
3、颈横神经
4、锁骨上神经
颈丛的皮支为颈部前外侧、周围肌肉和结缔组织的皮肤提供感觉神经支配。
颈丛神经肌支为：
1、膈神经，发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包。
2、颈袢，主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群。
3、前、中斜角肌支
要注意迷走神经（X）、舌咽神经（IX）和交感神经的感觉支（来源于颈上神经节）为颈动脉内膜和血管球器官（颈动脉窦和颈动脉体）提供感觉神经支配。
因此，颈丛阻滞仅对同侧颈部提供感觉阻滞，并不对颈动脉和血管球器官提供感觉阻滞。对于颈动脉内膜剥脱术，在颈动脉窦区注射局麻药是非常有必要的，以防止与颈丛阻滞无关的心动过缓。
颈浅丛
GAN = Great auricular nerve GAN =耳大神经LON = Lesser occipital nerve LON =枕小神经SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌SCN = Supraclavicular nerves SCN =锁骨上神经TCN = Transverse cervical nerve TCN =颈横神经
扫描技术
1、患者仰卧，头稍稍转动至对侧。
2、皮肤消毒、超声探头带无菌探头套，将线性高频13-18 MHz超声探头稍微施压斜轴位放置于颈部，以获得颈丛横断面最佳图像。
3、优化机器成像能力，选择适当的视野深度（通常3-4cm），聚焦范围（通常2-3cm）和增益。
4、从尾到头对颈椎横突进行追踪以识别相应的神经根。
5、颈后三角区位置，超声探头采用从尾到头逆追踪手法识别相应神经根
相关解剖
C4水平颈神经通路超声扫查
神经定位
进行系统的解剖扫查，以确定神经根起源及离开椎间孔走行于相应椎体横突。
从C7水平开始扫描，C7横突没有前结节，因此很容易识别。识别高回声骨性轮廓（被覆骨膜反射）伴骨下声影。
用逆追踪向头侧扫查，依次识别C6-C3的神经根及其各自的横突。
在C4水平以上，由于横突前结节和后结节较小且靠近，横突更难以识别。
在C4水平详细扫查。大多数患者颈动脉分叉处位于C4水平。这个解剖分叉可以作为超声C4识别的辅助性标志。
C4神经根的超声图像（未标记）
C4神经根的超声图像（已标记）
C4 = Spinal nerve C4 C4＝C4脊神经 CNP = Cervical Nerves Pathway CNP =颈神经通路 ECA = External carotid artery ECA =颈内动脉 ICA = Internal carotid artery ICA =颈外动脉 SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌 TP = Transverse process of C4 TP =横突
进针路径
在识别颈神经通路（超声实时扫查C4神经根到达颈神经通路）之后，可以采用平面外（out-of-plane，OOP）或平面内（in-plane，IP）方法进针。
OOP和IP方法针尖最终位置是颈深筋膜和颈浅筋膜之间。不建议将针尖直接指向颈动脉。
相比之下，我们更喜欢OOP法，此方法更为直接且到达颈神经通路的距离最短。
采用OOP法时要尽可能小心，注意辨识针尖位置，以防止无意识的颈深丛注射。
平面外技术实操（上图）
平面内技术实操（上图）
局部麻醉药注射
平面外（OOP）法
OOP法，其目的是针尖在颈浅筋膜和深颈筋膜之间注射。
水分离法（边进针边推药，以水为刀）可以识别筋膜间隙。
其目的是局麻药均匀而完整的注射在颈神经通路（CNP）。因此颈丛阻滞也可以被描述为C2-C4腔室阻滞。
20ml局麻药注射，CNP直径可以从0.5cm扩大到约1-1.5cm。
如果超声下观察到局麻药扩散平面非常好，通常一次注射就可以。
观察到局麻药朝颈动脉方向扩散是有利的。
下图采用OOP法显示局麻药注射示意图
局麻药（蓝色）
平面内（IP）法
定位胸锁乳突肌外缘并进针，直至到达CNP。同样应用水分离技术（边进针边注射）进入CNP，注射20ml局麻醉药填充此筋膜间隙。在注射过程中可能需要重新定位针尖，以确保在CNP中均匀扩散。
在注射过程中应连续观察针尖和局麻药的扩散（这个很重要）。
不建议将针尖直接抵向颈动脉。
下图采用IP法局麻药注射示意图
局麻药（蓝色）
临床拾萃
膈神经
在颈丛阻滞患者中，有近100%的患者出现膈肌运动减弱或麻痹。大多数患者可耐受膈肌运动减弱或麻痹而无临床症状。以下是颈丛阻滞的绝对或相对禁忌征：
1. 对侧膈肌麻痹
2. 病态肥胖
3、部分呼吸衰竭，不论病因
4、不合作的病人
5、在执行颈丛阻滞之前，不需要超声定位同侧膈神经，因为这种膈神经的阻滞是不可避免的。
如果想确定膈神经，建议从尾到头逆追踪，寻找一个低回声椭圆形结构穿过前斜角肌。在逆追踪时（从尾到头），膈神经从前斜角肌的内侧到外侧走行，并接受来自C4和C5神经根纤维。
下图展示膈神经走行路径。
ASM = Anterior scalene muscle ASM =前斜角肌PN = Phrenic nerve PN =膈神经
超声图像显示在C7水平的膈神经（无标记）
超声图像显示在C7水平的膈神经（有标记）
C5 = Nerve root C5 C5＝C5神经根
C6 = Nerve root C6 C6＝C6神经根
C7 = Nerve root C7 C7＝C7神经根
ASM = Anterior scalene muscle ASM＝前斜角肌
CA = Carotid artery CA =颈动脉
IJV = Internal jugular vein IJV =颈内静脉
MSM = Middle scalene muscle MSM =中斜角肌
PN = Phrenic nerve PN =膈神经
SCMM = Sternocleidomastoid muscle SCMM =胸锁乳突肌
TP = Transverse process of C7 TP = C7横突
VA = Vertebral artery VA =椎动脉
VV = Vertebral vein VV =椎静脉
膈肌功能可通过B超和M超进行评价。分别采用FAST 1或FAST 3位置：M超下的膈肌，FAST 1位置，正常功能
D = Diaphragm D =膈肌
L = Liver L =肝脏
S = Spine S =脊柱
M超下的膈肌，FAST 1位置，膈肌麻痹
超声图像
右侧C7水平超声解剖
右侧C6水平超声解剖
右侧C5水平超声解剖
右侧C4水平超声解剖
右侧C3水平超声解剖
右侧C2水平超声解剖
参考文献
颈丛解剖：
1.Winnie AP et al. Interscalene cervical plexus block: A single-injection technic; Anesthesia and Analgesia 1975; 54 (3): 370-375
斜角肌解剖：
2.Usui Y et al. An anatomical basis for blocking of the deep cervical sympathetic tract using an ultrasound-guided technique; Anesthesia and Analgesia 2010; 110: 964-968
颈丛阻滞并发症：
1.Pandit JJ et al. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications; British J Anesthesia 2007; 99 (2): 159-169
颈丛阻滞的优势：
1.GALA Trial Collaboratorive group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery; Lancet 2008; 372: 2213-2142
注射技术：
1.Herring A; The ultrasound guided superficial cervical plexus block for anesthesia and analgesia in emergency care settings; Am J Emerg Med; 2012; 30; 1263-1267
2.Martusevicius R; Ultrasound guided locoregional anaesthesia for carotid endarterectomy; Europ J Vasc Endovasc Surg; 2012; 44; 27-30
建议阅读文献：
1.许莉, 周雁, 林惠华,等. 超声引导颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对甲状腺切除术镇痛效果的比较[J]. 中国医药导报, 2014, 11(30):77-82.
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