腰椎间盘突出症微创手术治疗中存在的问题

微创介入技术　腰椎间盘突出症的微创介入技术包括经皮激光椎间盘减压术、臭氧注射疗法、化学溶核术、射频消融疗法、低温等离子切除、经皮椎间盘切吸治疗和腰椎间盘分流术等。微创介入技术由于受到多方面条件的限制，以及疗效的不确定性，未能在临床普遍推广。

显微内窥镜技术　显微内窥镜腰椎间盘切除术是开放式腰椎间盘切除术微创化和内窥镜化的结合。受工作管道位置和管径的限制，手术器械在某些方向的操作受到了影响，手术显露不够充分。该手术的并发症主要有术中出血、硬脊膜及神经根损伤。凌华军等的研究表明，显微内窥镜技术和经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效相当，但后者的创伤更小、患者住院时间更短。因此，经皮椎间孔镜技术逐渐取代显微内窥镜技术成为主流的微创脊柱内窥镜技术。

经皮椎间孔镜技术　Yenug于1997年发明了YESS技术，经后外侧椎间孔入路切除椎间盘髓核组织。2002年，Hoogland发明了TESSYS技术，由原先的间接髓核摘除改进为直接髓核摘除，对椎间盘正常组织的破坏更少，比YESS技术有更广泛的适应证。2007年，Hoogland又对TESSYS的第1代产品Joinmax进行全面改进升级，发明了第2代椎间孔镜MaxMoreSpine，定位更准确，可直达突出部位，提高了手术的安全性，使经皮椎间孔镜技术趋于成熟。

随着内窥镜器械的改良和手术技术的发展，经皮椎间孔镜技术的适应证不断扩大。在临床应用过程中，术者应严格把握适应证，仔细研读影像检查资料，评估责任椎间盘、突出髓核的形态位置及与受压神经根的位置关系、椎间孔形态、矢状面安全三角和髂嵴高度等，再结合患者的自身情况，确定是否需要采用经皮椎间孔镜技术。此外，随着技术的快速发展，经皮椎间孔镜技术也面临着和传统开放手术一样的问题。如对于包容型突出，应该切除多少椎间盘组织及如何避免切除残留？内镜下如何判断对受压神经根的减压是否充分？术中对退变节段纤维环的破坏是否会导致复发的风险增加？术中部分切除关节突关节、黄韧带及后纵韧带会对脊柱稳定性造成怎样的影响？术后是否需要进行MRI检查以及何时进行检查？影像学检查显示的复发与症状复发之间是否有关？这些都有待采用循证医学的方法进行深入研究，得出更为科学的结论。微创手术治疗腰椎间盘突出症的成功率虽高，但也存在症状残留、突出物残留、再复发等问题。微创虽然创伤小，但仍然有创，并非生理性修复及重建，更不是根治性疗法。与开放手术相比，微创手术成功的关键在于建立最有效的工作通道和精准处理手术靶点，但术中对正常椎间盘和椎管的干扰仍难以避免，术中Ｃ形臂Ｘ线机透视或ＣＴ引导定位带来的辐射及由此导致术中感染的风险也不容忽视。