有时候肌瘤虽小，学问却很大！
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来源｜医学界妇产科频道
子宫肌瘤是妇女最常见的肿瘤，由于部分患者无自觉症状，其发病率难以准确统计。临床资料表明，育龄期女性患病率可达25%，每年约280万例子宫切除，其中多数为子宫肌瘤。因此子宫肌瘤的诊治对女性健康有重要意义。
为了提高医生对子宫肌瘤患者的诊治，2017年12月，中华妇产科杂志发布了子宫肌瘤中国专家诊治共识。7月15日，第三届东方妇产科学论坛微创论坛上，来自北京大学第一医院周应芳教授发表了《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》的演讲报告，为大家带来了精彩的内容，一起来看一下吧！
子宫肌瘤有哪些临床表现？
子宫肌瘤，相信大家都不陌生，它是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，确切病因尚未明确，高危因素主要有：年龄大于40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合症、激素替代疗法及子宫肌瘤家族史。
子宫肌瘤表现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。
有肌瘤就要剔除吗？
不是。肌瘤剔除术作为手术也有其适应症和禁忌症。
需要剔除肌瘤的情况有：
（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血
（2）子宫肌瘤合并不孕
（3）子宫肌瘤患者准备妊娠若肌瘤直径≥4 cm建议剔除
（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长
子宫肌瘤剔除术有哪些方式？
■ 经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）
经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大（如>10 cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。
此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术，术前应注意子宫颈癌的筛查，以减少子宫颈残端癌的发生。
会上，周教授还提到了关于肌瘤取出问题的思考。 2014年4月份FDA声明，因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术中子宫肉瘤发生率为1/352。电动粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散，降低生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法，不建议继续使用肌瘤粉碎器。
针对这一问题，中国协和医科大学北京协和医院朱兰教授等人发现我国30个省市30家医院的33723例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为 0.18%。
因此共识建议：恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富（尤其是中心部位血流丰富）相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇，不过若使用，在使用前应向患者充分知情告知并签字。
■ 宫腔镜手术
适合于 0 型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12 cm；子宫体积<孕 8～10 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。
■ 经阴道手术
可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快。
但周教授表示经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础。
周教授提醒：术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。
妊娠期子宫肌瘤怎么办？
周教授谈到，随着我国“二孩政策”的实施，估计妊娠合并子宫肌瘤的孕妇会越来越多。
目前，妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为0.1%～3.9%。妊娠对子宫肌瘤的影响，主要表现在两个方面：
超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕20周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。
由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。
共识建议：子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。
最后，周教授希望在各位同道的努力下，期待有一天将这份专家共识变成指南，更好地为临床为患者服务，促进子宫肌瘤诊疗的进一步发展！
第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请关注！
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