控制清晨血压对于预防心血管事件和靶器官损害意义重大，但是知易行难，如何通过三步来实现，且听来自日本高血压大师Kazuomi Kario教授的意见。
来源｜医学界心血管频道
在6月1日举办的2018奥美沙坦高血压大师班上，日本自治医科大学Kazuomi Kario教授深入阐述了清晨高血压对于心血管事件的影响，从结合亚洲人群特点提供了更具优势的诊疗策略。
Kazuomi Kario教授
SPRINT研究推动指南更新，降压目标更为严格
2015年发表的收缩期血压干预试验（SPRINT研究)证实了强化降压的获益，对9000余例高血压患者的随访分析提示，强化降压（平均收缩压121 mmHg）组主要复合终点事件（包括首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡）风险及全因死亡风险均显著低于标准降压组（平均收缩压136.2 mmHg，图1）[1]。
基于SPRINT等新研究结果，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏学会（AHA） 2017年颁布的高血压诊断治疗指南将高血压诊断界值下调至130/80 mmHg，并提出无论患者有无合并症，在绝大部分情况下，均应将血压控制在130/80 mmHg之下。由于目标血压值的下调，预计未达标人群将增长10%左右。此外，指南还推荐采用家庭自测血压确诊高血压和滴定降压药物，这可能由于家庭自测血压更有助于发现隐匿性高血压或清晨高血压等诊室测压难以发现的高血压患者。
图1 SPRINT研究主要终点
控制清晨高血压，实现“零心血管事件”的第一步
降压目标值的下调为临床实践带来了更多挑战，事实上，追求血压数值进一步下降的本质是在于心血管事件的减少。Kazuomi Kario教授提出了基于信息与通讯科技（ICT）的“零心血管事件”策略，其始于清晨血压控制，继以夜间血压控制，最后为控制血压变异性。
为何控制清晨血压首当其冲？因为清晨高血压（清晨血压≥135/85 mmHg）与夜间高血压和血压变异性相比，与临床事件的相关性更高，理应成为首要血压控制目标。
早在2003年，Kazuomi Kario教授牵头进行的一项研究即提示，对于平均年龄为71岁的高血压患者，有晨峰现象者的无症状脑卒中风险较无晨峰现象者显著升高17%，卒中风险升高2.7倍[2] 。
此后日本晨峰-家庭血压（J-HOP）研究纳入4000余例、平均年龄65岁、有心血管疾病危险因素和（或）病史的患者，采用每天早晚2次测定家庭血压评估血压与临床事件的关系。4年随访结果提示，家庭自测的清晨收缩压较夜间收缩压能更好地预测卒中（图2）[3]。
图2 J-HOP研究结果
纳入21591例高血压患者的HONEST 研究结果同样显示，对于诊室血压控制良好（收缩压<130 mmHg）的患者，如果家庭清晨自测收缩压≥145 mmHg ，其心血管事件发生风险较清晨收缩压＜125 mmHg者显著增加（风险比2.47）。对于诊室血压控制不佳者（收缩压≥150 mmHg），若清晨自测收缩压≥145 mmHg，其心血管事件风险升高更显著（风险比为3.92）[4]。此研究结果不仅提示了家庭自测血压在预测心血事件风险方面具重要价值，更提示了平稳控制晨峰血压的重要性。
以奥美沙坦为基础能有效控制清晨高血压，更适合亚洲患者
分析亚洲人群疾病分布特点可以发现，亚洲人群卒中、缺血性心力衰竭更多与高血压相关，高血压与心血管疾病的联系较西方人群更强，更应关注清晨高血压现象。此外，与黑人及白人相比，以日本人为代表的亚洲人群血压晨峰现象更常见。
何种降压治疗方案更适合亚洲患者？前文提到的HONEST研究给出了答案。平均2.02年的随访结果提示，以奥美沙坦为基础的降压方案[奥美沙坦单药、奥美沙坦联合钙通道阻滞剂（CCB）、奥美沙坦+CCB+利尿剂，奥美沙坦+CCB加β受体阻滞剂]均可平稳持久控制患者诊室收缩压及清晨家庭自测收缩压（图3、4）。
图3 HONEST研究结果
图4 HONEST研究结果
既往另有研究表明，奥美沙坦+CCB与奥美沙坦+利尿剂氢氯噻嗪相比，血压本身的控制效果相当，但有利于控制清晨家庭自测血压的变异性，这可能源于CCB能更有效改善主动脉脉搏传导速度这一重要的动脉僵硬指标[5]。
亚洲联手，共同推动“零心血管事件”
为了加强亚洲地区的高血压管理，以KazuomiKario教授为首的亚洲高血压领域专家还建立了“HOPE Asia Network”这一组织，旨在改善亚洲地区血压管理状况，保护靶器官，达到心血管零事件，主要工作在于回顾证据、形成共识，并在现状基础上开展临床研究。中国高血压联盟主席王继光教授也是该组织的重要一员。
精要总结，这些信息请牢记
Kazuomi Kario教授最后总结指出，对于亚洲人群，清晨高血压管控非常重要，推荐采用三步走的降压管理策略。所有患者均应达到清晨家庭自测收缩压145 mmHg的目标值，此后应达到135 mmHg的指南推荐目标值，最后如可能的话应达到清晨家庭自测收缩压125 mmHg。
为了达到以上目标，应选择作用时间长且有效的方案，如以奥美沙坦为代表的血管紧张素受体拮抗剂联合CCB或利尿剂，但鉴于亚洲人群应用利尿剂后的低钾血症风险较高，优选联合CCB方案。
参考文献：
[1] The SPRINTResearch Group：N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
[2] Kario, et al. Circulation 2003;107:1401-1406.
[3] Hoshide, Kario et al. Hypertension 2016, 68: 54-61.
[4] Kario K, etal. Hypertension 2014; 64: 989-996.
[5] Matsui, Karioet al: Hypertension 2012; 59: 1132-1138.
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