新版糖尿病患者穿鞋指南

糖尿病足(DF)是糖尿病最严重的慢性并发症之一。糖尿病足主要表现为足部周围神经病变、足部生物力学改变、周围血管病变、溃疡及其他皮肤感染4个特征。国内糖尿病足的患病率正以高速的增长趋势，逐年上升，每年约有6万余人由于足部溃疡或其他神经病变而截肢。

一、鞋子是导致足溃疡的主要危险因素

澳大利亚先后于2013年、2018年发布了《糖尿病患者穿鞋指导指南》（后文简称指南），指南中明确提出糖尿病相关的足溃疡是严重的糖尿病并发症，也是导致下肢截肢明确的危险因素。指南中引用一项由英国主导的前瞻性研究提出35%足溃疡来于鞋子的摩擦。此外，来自澳大利亚NSW一项472例患者的研究指出所有足溃疡患者中有54%的患者明确的损伤病因来自于鞋子。

引起糖尿病足的原因有多种，目前有研究说明，不合适的鞋袜造成了三分之一以上的糖尿病患者足溃疡，而85%的糖尿病患者的截肢起因于足溃疡。鞋袜造成糖尿病足发生的主要原因与压力以及鞋边的摩擦相关，目前许多研究认为，压强增高与溃疡生成直接相关。

不适合的鞋子带来的压力或疼痛更可能导致足水泡、厚茧、鸡眼的形成，增加糖尿病患者足溃疡和截肢的风险。尤其是针对那些外周神经感觉功能减退的患者，由于对挤压和疼痛的感知功能减退，这类患者更容易导致足溃疡的发生。

对于有严重的神经病变患者，前足与后足压力之比明显升高。前足压力增高、足底压力不平衡是足前部易发溃疡的重要因素。

二、糖尿病鞋是预防糖尿病足溃疡的有效方法

对于糖尿病患者足溃疡的预防，指南中明确提出穿专门订制或配合足矫形器一起使用 的糖尿病鞋是预防糖尿病患者足溃疡的关键。目前有多项研究表明，糖尿病鞋的使用，能有效降低糖尿病足溃疡的发病率，但穿着时间要在60%以上。

人们通常认为皮鞋质地硬，可对足部产生比较大的压力，而实际上皮鞋内的压强低于布鞋。布鞋虽然比较软，但是由于无跟，足跟所受的压力反而大于皮鞋。不利于预防足跟部溃疡。国内的一项研究认为，当鞋跟高度超过3.12cm时，足后跟负重时间开始减少，与裸足状态下第五跖骨端峰值压强相比，随着鞋后跟的增高，第五跖骨端的压强明显降低。

目前，针对糖尿病鞋和鞋垫的设计主要体现在以下几个方面：

①减少足底压力，减少震动和切变力。

②适应足的形状和大小，鞋尖放余量应为0.95～1.27cm。

③足趾到足背应该有充足的空间，可调节系带式的鞋，可以适应糖尿病足的水肿和变形。

④足跟部位要舒适、合脚。

⑤增强稳定性，适当限制踝关节的活动。

⑥应选用轻便、有强抗震效果的材料。

三、糖尿病足溃疡的危险人群

对于糖尿病患者是否需要穿糖尿病鞋进行预防，澳大利亚《糖尿病患者穿鞋指导指南》中提出糖尿病患者鞋类推荐主要基于患者足溃疡发生的危险分层。

风险级别低：

无外周神经受损

无外周动脉血管疾病

脚型正常/无截肢病史

【此类患者现成的鞋子可能是合适的；鼓励患者测量脚的尺寸，订做专业合适的鞋子；鼓励患者穿符合“穿鞋指南推荐“的鞋子。】

有风险：

外周神经受损

和/或

外周动脉血管疾病

脚型正常/无截肢病史

【此类患者现成的鞋子可能是合适的；鼓励患者测量脚的尺寸，订做专业合适的鞋子；鼓励患者穿符“穿鞋指南推荐”标准的鞋子；鞋子需要一直穿上预防外伤；订制鞋子保证在下午能适应足的水肿和变形。】

高风险：

不正常的脚型

截肢病史

【此类患者所穿鞋子必须由通过训练过的健康专业人员推荐。】

四、糖尿病鞋的选择

（参考澳大利亚2018版《糖尿病患者穿鞋指导指南》）

★ 长度（Length）：当穿着鞋子站立承重时，需要确认鞋子有足够的长度，鞋子的内部长度应比从足跟到最长的脚趾测量的足部长度长1-2cm。

★ 深度(Depth)：应该适应脚趾自由移动而不会在内侧，外侧或背侧造成压力。

★ 宽度(Width)：宽度应等于脚的所有部分的宽度。如果鞋面刚好系紧，宽度很好。前脚和后脚之间的关系是重要的，因为容纳宽阔的前脚可能导致脚后跟太宽。

★ 高度(Height)：高度可能低于脚踝、与脚踝平齐或高于脚踝。高级鞋提供更坚定，更稳定和减少关节运动。高帮类鞋也有助于前脚减压。

★ 鞋垫(Insole)：鞋垫的主要功能是压力重新分配。这是通过增加脚和鞋垫之间的接触面积以及在鞋垫中增加矫正元件的原理实现的。应该使用减震，柔软但有足够弹性和不滑的材料。

★ 外底(Outsole)：橡胶，塑料和皮革都可以用于制造鞋外底，但橡胶外底被认为是最好的。此外鞋子不应该比脚部更柔软，否则鞋子在推出时会发生摩擦。

★ 脚跟外壳(Heel enclosure)：建议使用足够贴合且封闭的脚跟，因为足背部开放的鞋类或脚跟外壳太宽可能会导致脚后跟受伤，并且通常需要穿鞋的人抓住脚趾才能使脚趾保持打开状态。

★ 脚后跟高度(Heel lift)：脚后跟高度（或脚后跟差异或间距）应该一般为1.5-2厘米，且不应超过3厘米。

★ 鞋面闭合(Closure)：适当的系紧鞋带或尼龙搭扣保持脚不向前滑动，鞋带系紧应能保证长期紧固和个人调整。

★ 鞋面(Uppers)：鞋面应由皮革或合成材料（类似于运动鞋）制成，光滑的内衬用不会随着时间变硬的材料制成，接缝有限且最好在鞋面区域没有接缝，鞋面应透气且耐用，并且能够在不产生压力区域的情况下改善足部畸形。

★ 脚趾部分(Toe box)：鞋子覆盖并保护脚趾的部分应该是柔软的（除非特殊要求（例如建筑专业人士）另有要求），并应适应脚趾的形状，以避免脚趾受到任何摩擦。

图片来源于2018版澳大利亚穿鞋指导指南截图

五、现状

糖尿病足的预防已经受到国内同道的重视。对糖尿病患者进行关于鞋袜选择的指导，是预防糖尿病足的重要内容。

目前，许多西方国家已经研究和设计了多种糖尿病治疗鞋，并可在医疗保险中支付。我国的足部生物力学测定正逐渐引起临床工作者的兴趣，糖尿病治疗鞋刚进入医疗市场。但糖尿病治疗鞋和鞋垫价格昂贵、外观欠美观、不适合炎热季节穿着等因素限制了患者的应用。而普通布鞋缺乏对足跟的保护，不适合糖尿病合并足跟压力增高患者的穿着。因此对于不同的足病变的糖尿病患者，应该有不同质地的鞋袜，而足部压力研究将提供可靠的数据。

目前我国糖尿病患者以及医务工作者尚未重视糖尿病患者鞋袜的选择，未充分了解鞋袜给糖尿病患者带来的影响。关于糖尿病患者鞋袜的普及和教育在我国还有很长一段路要走，也需要有国内指南对此进行指导。