心内科医生都知道，心律失常是一种常见的心脏病，尤其是室性心律失常常常会危及患者的生命。乳头肌起源的室早--作为临床上比较少见的室性心律失常类型,近年来,乳头肌起源的室早逐渐受到重视,对它们的导管消融治疗也在逐步开展。乳头肌室早作为作为特殊部位起源的室性心律失常，乳头肌室早有其自身的电生理学特征以及消融策略。心血管科医生在临床工作中可能会遇到这类患者，所以本文值得大家学习一下。
一、乳头肌的解剖位置
乳头肌是从室壁突入室腔的椎体形肌隆起，右室乳头肌有前、后、内侧三组，其基底分别附于前壁、后壁和室间隔侧；
左室的乳头肌分为前后二组，前乳头肌起源于左室前壁中部，后乳头肌起源于后壁的内侧部。乳头肌通过腱索连接于房室瓣膜上，与纤维环、瓣膜、腱索组成功能上的一个整体。
按常见程度来看，左室乳头肌室早室速较多，而以左后乳头肌多见，相对整个心脏而言，后乳头肌靠中间、靠下、靠左。前乳头肌靠前、相对靠上、靠左；而右心室间隔乳头肌靠上、靠中间，前后乳头肌靠下、靠右。
二、乳头肌室早的ECG特点
从乳头肌到心肌的时间相对普通室速传导时间要长，故QRS波相对较长。另外因心室除极中电位复杂，QRS波多伴有切迹。乳头肌的出口宽，易发生变化，所以QRS波形易发生改变。
综上，乳头肌起源的室早有以下几个特征：
①体表心电图符合左心室或者右室流出道VT或PVC的特征；
②VT或PVC通常运动诱发，静滴异丙肾诱发；
③与左室分支型VT相比，QRS时程较宽，多大于140-150ms。胸前导联有QRS波多有切迹，呈三相波；
④相当比例患者PVC时有QRS波改变；
⑤V1导联多无rsR形态，肢体导联多无Q波(而分支型室速均有此特征)。
如上图所示，V1呈右束支阻滞，QRS波宽>150ms，伴有切迹；
V1-V3极向多，高度提示乳头肌室早。
1、左室后组乳头肌室早特征
后乳头肌的解剖位置相对靠下、靠左。胸导联：V1-V3形态和宽度符合乳头肌室早特征，基本确定乳头肌。而II III AVF导联负向可以确定为后组乳头肌起源。
2、左室前组乳头肌室早特征
前组乳头肌解剖位置相对靠左、靠上。RBBB伴电轴右偏：Ⅰ导联与V6导联QRS波呈rs形；Ⅱ导联呈rs或Rs；Ⅲ导联QRS波呈qRR波有顿挫，也可呈R波伴或不伴顿挫；AVF导联QRs波均呈Rs形。
3、右室下壁或前组乳头肌室早特征
LBBB、电轴向上、移行晚、左胸导联切迹；垂直方向上：靠近右心室心尖部，Ⅰ、Ⅱ、AVF大S；左右方向上：靠右，Ⅰ导联为比较高大的R波。
4、右室间隔侧乳头肌室早特征
LBBB、电轴向下、移行早、左胸导联切迹；垂直方向上：靠上，靠近心底部，Ⅰ、Ⅱ及 AVF为大R小s；左右方向上：靠中间偏右，Ⅰ导联为不高的R波。
三、导管消融的策略
乳头肌起源室性心律失常的射频消融相对困难。通常对于局灶起源的室早可以采取起搏标测策略，射频消融成功率较高。然而，起搏标测对于乳头肌起源室早却存在困难。可能有以下三种原因
①.存在共同出口：乳头肌室早起源可能远离乳头肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳头肌柱体起搏可能体表心电图形态表现一致，但是消融有效靶点可能远离其共同出口；
②激动邻近组织：由于乳头肌结构复杂，且与周围组织联系密切，很难保证稳定贴靠乳头肌而不激动邻近组织；
③有时起搏输出功率不同，起搏形态也可能不同，从而影响判断。
乳头肌起源室早起搏标测并不可靠，而激动标测应注意识别乳头肌电位。Doppalapudi等研究结果显示，乳头肌起源室早在所有靶点窦性心律时可记录到浦肯野电位领先于局部心室肌电位，但发生室早时局部心室肌电位领先于浦肯野电位。
由于心室内腱索等心内解剖结构的影响，乳头肌起源的VA导管消融过程中导管的操控有一定挑战性，尤其是前乳头肌的消融。而对于消融靶点，尤其是靶点是否存在P电位尚存争议。
而左心室或右心室乳头肌的基底部宽大，且解剖上个体差异较大，标测和消融时消融导管难以到位，故对其行导管射频消融具有较大的难度和挑战。对于经动脉逆行途径贴靠困难不易到位的患者，可以采取穿房间隔途径。
上图为传间隔导管在X影像下的显示
上图为Carto下标测的前乳头肌室早激动图
在导管选择上，由于乳头肌通常需要消融共同出口，有时需要对乳头肌基底部进行片状消融，或者室早室速起源于乳头肌深部，普通大头难以到达，因此对于乳头肌室早室速在三维指导下进行冷盐水灌注导管消融是较好的选择。
近年来，心腔内超声的应用使术中心脏结构实时可见，可以利用超声导管来明确解剖结构，将乳头肌结构构建出来。在其指导下进行操作，应该会提高手术成功率。
总 结
尽管乳头肌起源的室早室速不多见，易于分支型或其他类型室早室速相混淆，但是由于其特殊解剖结构，因此也存在一定电生理学特征，比如心电图QRS时程较宽，及心腔内局部电位特征与浦肯野氏电位关系等。
随着心血管科的不断发展，并且随着电生理技术的发展，尤其是三维标测技术的推广应用，近年来心血管科医生对其认识逐步深入。对于三维电生理系统、心腔内超声等设备的运用可以有效的提高手术成功率。
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