张伯臾治疗心肌炎的经验

病毒性心肌炎是内科常见多发的心脏疾病，而且容易后遗早搏（期前收缩），病情迁延。张伯臾教授遵循辨证论治法则，以调整机体气血阴阳为大法，使失常之功能恢复常态，获得较好治疗效果。现总结如下。

病因病机

张老认为，心肌炎发病，多起于外感时邪，《内经》有“复感于邪，内舍于心”之说。外邪由表入里，郁而化热，内犯于心，热伤心肌，耗气伤阴，心失血养，使心脏搏动失其常度，致心络瘀阻，出现痰浊湿热阻滞等各种症状。

辨证论治

1、热毒犯心

外感时邪、热毒，内停于心，心脉痹阻而致心悸。主证：形寒发热，咽痛咳嗽，心悸闷痛，气短乏力，舌质红，苔薄黄，脉浮滑细数或结代。治疗：清热护心。方用银翘散加黄连、山栀、元参、丹参、赤芍。

2、气阴两亏

心肌炎中后期，或久病体弱，气阴两伤，均可致心失所养而发心悸。主证：心悸心烦，咽部干燥，舌红少苔，脉濡细结代。治疗：益气养阴。方用生脉饮、炙甘草汤加味。

3、痰热阻滞

嗜食肥甘或脾虚失运，痰湿内阻，郁而化热，痰热上扰而致心悸。主证：心悸而闷痛，头晕目眩，胸脘痞闷，纳呆恶心，苔薄黄腻，脉濡滑结代。治疗：清化痰热。方用黄连温胆汤或小陷胸汤加味。

4、气滞血瘀

邪毒侵入心脉，留滞不去，损及心脏气血而致心悸。主证：胸痛如刺，心悸不宁，舌质黯边有瘀点，脉细涩。治疗：活血养心。方用血府逐瘀汤加枣仁、柏子仁、麦冬。

5、正虚邪恋

由于病程较长，气血耗损，余毒不易清彻。主证：神疲气短，动则更甚，咽部隐痛，夜寐不酣，苔薄腻，脉细不匀。治疗：益气清心。方用生脉饮加元参、连翘、山栀、丹参、赤白芍等。

心肌炎一证，临床观察以虚证居多，亦可见本虚标实，或虚实夹杂者。而心肌炎后遗症心律不齐，以频繁早搏为主。张老认为，后遗早搏，类似中医结代脉。结脉与代脉均因气血流通不畅，但两者有区别。一般来说，结脉皆因气血凝滞，治重在行气活血；代脉都因元气虚衰，治重在培本固元。尤其是成联律的代脉，此乃心气大亏，搏动无力，不能推动血液流通，血不养心络所致，与瘀血阻滞心脉迥异，切不可破血通脉，当从虚损论治。

典型病例

例1：姚某，女，44岁，1983年9月6日诊。

初起寒热泄泻，5天后热退泻止，但胸闷心悸早搏，头晕乏力，寐短纳呆，咽喉有堵塞感，午后低热，苔薄黄腻，脉弦小数。心电图示：窦性心律，Q-T段延长，频发室性早搏，伴早搏后ST-T段变化。体质素亏，时邪夹湿由表传里，侵犯心胃。拟宣化利气，养心和胃。

处方：藿香梗、焦楂曲、广郁金各9g，黑山栀6g，川朴4.5g，瓜蒌皮12g，生苡仁24g，白蔻仁（后下）3g，淮小麦30g，炒枣仁10g，丹参15g。3剂，水煎服。

二诊：胸闷不舒、咽梗减轻，低热未退，动则气短汗出，苔薄腻，脉虚细。湿邪化而未清，营卫不和，正虚邪恋。治拟扶正祛邪，调和营卫。

处方：桂枝4.5g，炒白芍、炒枣仁各10g，炙甘草3g，银柴胡9g，炒黄芩6g，太子参、全瓜蒌、丹参各12g，淮小麦30g，糯稻根须24g。5剂，水煎服。

三诊：低热退尽，胸闷汗多均减，动则心悸加重，月经来潮、量多腹胀，倦怠肢软，脉虚细涩，苔腻已化，舌质淡红。湿邪虽见清化，心损未复，兼之经行过多，冲任受伤，脾气亦弱。再拟益气养血，佐以健脾调经。

处方：生晒参（另炖服）4.5g，生黄芪、茯苓各12g，炒白术、阿胶珠、炒当归各9g，炒白芍、炒枣仁各10g，淮小麦30g，炙甘草4g，艾绒炭3g，紫石英（先煎）15g。5剂，水煎服。

四诊：胸闷心悸渐平，行动后微有心慌，大便正常，纳食亦增，精神日趋健旺，舌质红，脉濡细。心损已得好转，脾运亦复，气血得资生之源，乃培补心脏之本。以前方化裁调治2个月而愈。

按本例急性心肌炎，经西药治疗后胸闷心悸、低热气短未能消除。此证系体气素亏，又复感时邪，邪湿遏阻于内，心脏受伤，营卫不和，使病情迁延不愈。张老据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的原则，初诊时心虽虚但邪湿偏重，治疗不宜滋补，故以藿香疏邪利气、芳香和中先治其标。三诊时邪化热退，本虚已显，加之经来量多，阴血亏损，更方以归脾汤加味，养心健脾，调摄冲任而愈。

例2：张某，男，17岁，1982年6月诊。

1981年5月因外感发热后，出现心悸怔忡，惊惕自汗。心电图示：频繁性室性早搏呈二联律。外地医院拟诊为病毒性心肌炎。1982年4月因严重心律失常，曾用利多卡因静脉滴注抢救。来诊时精神萎倦靡、心悸心慌，自汗升火，夜寐不安，夜间时有惊惕，大便干结，脉细小数，时有结代，舌质红，苔薄白。辨证：气阴两伤，心失濡养。拟养气阴而宁心神，清余邪而潜虚阳。

处方：太子参、生地各15g，麦冬、连翘各12g，五味子3g，清炙草4.5g，大红枣5枚，淮小麦、煅龙牡（先煎）各30g，竹叶心6g。7剂。

二诊：自汗升火均减，睡眠渐安，夜间无惊惕感。但昼日仍心悸怔忡，舌质较前稍淡，脉细时有结代。再拟原方增损，去连翘心、竹叶心，加白芍18g、炒枣仁12g。

三诊：心悸怔忡大为减轻，精神渐振，纳寐均佳，脉细匀，舌质偏红。再守养心法。

处方：太子参15g，麦冬12g，五味子3g，麦冬、生黄芪、炒枣仁、茯苓、炙生地各12g，清炙草6g，淮小麦30g，煅龙牡各（先煎）24g，红枣7枚。

上方连服20余剂，临床症状消失，心电图复查无异常，回原地就学。

按

本例乃热病耗伤心阴，阴伤及气，气阴两伤，故始终投生脉散合甘麦大枣汤，救其气阴而养心神。初诊时有口渴升火，说明心阴虽虚而心火尚旺，故加连翘心、竹叶心以清心火，泄余邪。二诊余邪已去，加枣仁、白芍重在养心宁神。三诊阴伤渐复，症状大减，方加黄芪、茯苓冀气血互生，以图善后。

从临床实际看，心肌炎恢复期主要是余毒未尽，且正虚余毒留恋的时间较长，所以恢复期宜采用清补法。温补法当慎用，以免耗气伤津。同时还必须重视养生，以增加机体抵抗力，如预防感冒、注意饮食、适当体育活动等，以增强心肌收缩力，保护心脏功能。

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