警惕冠状动脉慢血流现象

临床上常常遇到胸痛症状患者造影却发现血管无明显狭窄，只是血流异常缓慢，这样的患者心外膜血管无明显病变，属于冠状动脉慢血流。

冠状动脉慢血流(coronary slow flow phenome-non,CSFP)由Tambe于1972年首次提出，是指患者因胸痛等心肌缺血症状行诊断性冠脉造影(coronary angiography, CAG)后，心外膜冠状动脉未发现器质性病变，而远端发生血流灌注延迟的现象。

目前CAG仍是诊断CSFP的有效标准，其诊断方法包括通过TIMI血流分级法和TIMI帧数法来评价冠状动脉血流速度。

一：慢血流的危险因素

1、吸烟

烟草中尼古丁、焦油等有害物质可降低血浆细胞外超氧化物歧化酶(EC-SOD)水平，产生过多的超氧阴离子使一氧化氮(NO)失活。NO可使平滑肌舒张，有效扩张冠脉血管，NO失活后可能损失血管内皮细胞造成血管内皮功能不良，从而引起冠状动脉慢血流[1]。

2、肥胖

高体质量指数(BMI)是冠状动脉慢血流的危险因素，脂肪组织增多可能参与了冠状动脉慢血流发生的病理生理过程。肥胖导致动脉粥样硬化、增加心血管危害的机制非常复杂[2]。

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3、高同型半胱氨酸血症

急诊经皮冠状动脉支架植入(PCI)术中冠状动脉慢血流现象的发生率高达10%~30%左右。研究发现[3]，急诊冠脉造影慢血流患者的同型半胱氨酸水平远远高于无慢血流现象的患者，也就是说，患者伴高同型半胱氨酸血症时容易发生冠状动脉慢血流。高同型半胱氨酸血症对血管内皮细胞有直接毒性作用，可引起内皮下血小板及凝固因子的暴露，增加细胞黏附、激活炎症反应。

4、尿酸水平增高

高尿酸水平是冠状动脉慢血流的危险因子[4]，尿酸导致冠状动脉慢血流的机制可能通过以下途径形成：

首先尿酸的形成往往伴有氧自由基、过氧化氢等活性氧生成，参与炎症反应灭活NO，造成冠状动脉血流缓慢[5]；

其次高尿酸水平可促进血浆 LDL胆固醇(LDL-C)的氧化和脂质过氧化，增加和放大氧化应激反应，损伤内皮功能，促使动脉粥样硬化斑块形成。

高尿酸血症患者尿酸结晶析出，沉积于内皮，直接损伤血管内膜，诱发和加重动脉粥样硬化[6]。研究发现[7]，降低血清尿酸水平对控制冠状脉动慢血流现象患者的临床症状是有效的。

二：慢血流的发病机制

目前慢血流的发病机制尚不明确。根据目前研究资料，慢血流现象的可能发生机制包括：

1、微血管病变

微血管血流阻力增加可能引起冠状动脉血流减慢。微血管血流阻力增加，除了与病理形态学改变有关之外，微血管痉挛也是重要病理因素。

2、血管内皮功能受损

血管内皮释放的NO可以舒张血管平滑肌，起到调节血管舒缩的功能。慢血流患者存在内皮功能受损[8]。

3、冠状动脉粥样硬化的早期表现

冠状动脉慢血流可能是动脉粥样硬化早期的一种表现形式。早期冠状动脉弥漫性动脉粥样硬化斑块形成可以使血管壁增厚、血管弹性减低、血管阻力增加而出现血流缓慢。

另外，血管的炎症反应以及血小板的增多都会加剧慢血流的形成。

三：慢血流的临床表现及其危害

慢血流现象可引起心肌缺血，临床上表现为心绞痛或心肌梗死等。慢血流患者的心电图可以出现相应的缺血表现。虽然冠脉没有严重狭窄但是存在慢血流现象不代表预后良好，应高度警惕血管潜在的风险。

四：治疗

1、血管扩张剂

代表药物硝酸甘油、维拉帕米、尼可地尔

血管扩张剂能改善冠状动脉血流。维拉帕米效果优于硝酸甘油，因为微小血管缺乏将硝酸盐类转化为有效代谢产物所必需的酶，所以硝酸甘油用于扩张>200um的动脉时可以获取较好的收益，而治疗微血管功能障碍的效果较差[9]。

尼克地尔是一种具有硝酸酯类作用的钾离子通道开放剂，可显著改善患者心绞痛的临床症状，并改善血管内皮功能，减少PCI手术期心绞痛的发作，预防围手术期慢血流[10]。

2、抗血小板治疗

代表药物阿司匹林、氯吡格雷

前文提到慢血流患者的血管内皮功能受损，容易引发血小板的聚集，形成血栓堵塞小血管或者外膜血管。抗血小板治疗可以预防冠状动脉内的血栓形成。

3、他汀类药物

代表药物瑞舒伐他汀、阿托伐他汀

临床采用他汀药物治疗慢血流可有效降低患者高敏C反应蛋白和血脂水平，起到较好的抗炎效果，参与内皮损伤后的修复，改善其外周血内皮祖细胞的黏附能力、迁移能力及增殖能力，起到保护血管内皮功能[11]。

4、中药治疗

代表药物麝香保心丸

麝香保心丸能增加慢血流患者冠状动脉血流速度，减弱炎症反应，改善血管内皮功能。同样，中药温阳活血方也可提高慢血流患者的疗效，改善慢血流患者血清一氧化氮、内皮素水平和临床症状[12]。

参考文献：

[1]王苏.男性冠状动脉慢血流与吸烟的相关性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013(11):1084-1085.

[2]瘦素在冠状动脉慢血流现象中的研究进展[J].心血管病学进展,2016(9):550-553.

[3]吴焱贤.急诊介入慢血流的发生及预后与同型半胱氨酸水平的相关性[J].南方医科大学学报,2013(3):416-419.

[4]邓松柏.冠状动脉慢血流现象及影响因素[J].中华高血压杂志,2009(6):537-540.

[5]Maxwell AJ.Uric acid is closely linked to vascular nitric oxide activity.Evidence for mechanism of association with cardiovascular disease[J].J AM Coll Cardiol,2001(38):1850-1858.

[6]Erdogan D.Coronary flow reserve and coronary microvascular functions are strongly related to serum uric acid concentrations in healthy adults[J].Coron Artery Dis,2006(17):7-14.

[7]刘继烈.对冠状动脉慢血流现象并高尿酸水平患者干预作用的研究意义[J].中国医学创新,2012,(18):41-42.

[8]韩雅军.慢血流现象与内皮功能的相关性分析[J].中国介入心脏病学杂志,2009,(6):332-334.

[9]李军.冠状动脉慢血流现象的研究进展[J].心血管病学进展,2010(3):356-359.

[10]李远.尼可地尔对冠状动脉慢血流患者血管内皮功能的影响[J].临床荟萃,2013(7):728-731.

[11]刘笃秋.阿托伐他汀对冠状动脉慢血流患者外周血内皮祖细胞的作用[J].实用医学杂志,2015(6):994-996.

[12]周贤刚.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的Meta-分析[J].中成药,2002(26):1-5.