ERCP乳头插管与括约肌切开术

由河北省医学会消化内镜学分会和河北省医师协会共同主办、河北医科大学第二医院承办的“2017华北区超声内镜学术论坛、河北省消化内镜学术会议暨河北省医师协会消化内镜医师分会成立大会”于2017年12月底在石家庄市成功召开。来自全国的23名知名内镜专家为我省广大内镜医师奉献了一场精彩的学术盛宴。

作者丨河北医大二院会务

来源丨医学界消化肝病频道

中华医学会消化内镜学分会常委、河北省医师协会消化内镜医师分会主任委员、河北省医学会消化内镜学分会前任主任委员姜慧卿教授将2016年欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)发布的《ERCP乳头插管和括约肌切开术》指南与自身多年的ERCP临床经验相结合，深入浅出的为大家解析了多项困难插管技巧。

选择性插管

ERCP插管包括选择性胆管插管和选择性胰管插管。选择性插管是ERCP一切操作的开始，也是ERCP最难的技术，插管成功是ERCP整个诊疗过程成功的前提。

壶腹部胆管胰管解剖结构

深入了解掌握壶腹部胆胰管汇合的解剖结构变异，是进行ERCP成功插管的基础。在插管前仔细观察乳头形态，辨别胆胰管汇合类型，为插管选择正确的“对点”位置和“对线”方向。

选择性胆管插管和胰管插管

胆管插管：胆管在乳头的开口多位于乳头左上方，插管时导管由其下往上插向11-12点方向，沿乳头在肠内的突起走向；胰管插管时导管垂直于肠壁，插向1-2点方向。

困难插管的定义

对于具备≥80%乳头插管成功率的ERCP医师，如果出现以下一种及以上情况时考虑为困难插管：在试图插管过程中与乳头的接触次数超过5次；在清晰地看到乳头后，试图插管的时间超过5分钟；超过1次的意外胰管插管或胰管显影。

导丝引导插管

多年前，在我们开展ERCP的初期，多为造影剂引导插管。目前，导丝引导插管被认为具有明显提高插管成功率、降低并发症的优势，已经得到广泛认可及应用。

胰管预留导丝胆管插管术

对于初学ERCP的内镜医师，可能在导丝引导插管时导丝意外进入胰管的时候较多，这时候不要担心，建议胰管留置导丝，应用“双导丝”法进行选择性胆管插管，可提高插管成功率。如果导丝多次意外进出胆管，建议胰管置入塑料支架预防ERCP术后胰腺炎。

活检钳辅助插管术

在某些病人，尤其是老年患者，乳头上的黏膜皱襞松弛，当应用切开刀插管时，稍用力就容易时乳头变形、胆管轴向扭曲，造成插管困难。这时，可借助活检钳牵拉乳头附近黏膜的方法，将乳头“取直”，再应用较直的导管插管可帮助完成选择性胆管插管。但由于内镜钳道内同时放置了插管导管和活检钳，对内镜下调整导管方向带来一定的操作难度。

胆道括约肌预切开术

在困难插管时，可应用针状刀由黏膜层逐层将胆管括约肌预切开，暴露出胆管，再进行选择性胆管插管。该技术具有较高穿孔及出血的风险，需要经验丰富的ERCP医师完成。当然，已经熟练掌握ESD技术的内镜医师可能也具备实施的能力。对于已经进行乳头括约肌预切开的患者，即使第一次ERCP插管不成功，间隔2-3天再次进行胆管插管的成功率也会提高。

经胰胆道括约肌切开术

对于乳头较小的患者，插管时导丝容易误插入胰管，则需考虑经胰胆道括约肌切开术，即胰管留置导丝，在导丝引导下应用弓形切开刀向11点方向切开胆胰管间的隔膜，切开后再次选择性胆管插管。经胰括约肌切开的患者，应预防性置入胰腺塑料支架。

乳头括约肌切开术（EST）电流模式的选择

括约肌切开应用混合性切割而非单纯电流切割，能降低中度出血的风险。

单纯乳头球囊扩张术

主要应用于年轻患者，为了保留其乳头括约肌功能。单纯球囊扩张术可帮助完成胆管结石直径小于0.8 cm的取石操作。

胰管括约肌切开术

对于有些胰管结石或胰管狭窄的患者，可以考虑进行胰管括约肌切开，不推荐同时常规胆管括约肌切开。另外，此项技术建议用于有明确证据证明同时存在胆道梗阻和Oddi括约肌功能障碍的患者。

壶腹周围憩室患者的插管

壶腹周围憩室（ periampullary diverticulum，PAD）且插管困难的患者，建议在胰管留置导丝或置入支架后，“取直”乳头，再次导丝引导插管，必要时行乳头括约肌预切开术或针状刀乳头开窗术。PAD行EST是安全操作措施。PAD无法实施EST的大结石患者可EST联合内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），或单独行EPBD而取出。

“小乳头”的括约肌切开术

对此类患者进行乳头括约肌切开时，应采用向肠腔牵拉切开刀的方式，避免向胆管内推进切开刀切开，这样容易导致切开深度过深而穿孔。这些年，随着乳头括约肌球囊扩张术的开展，采取“小切开”结合球囊扩张的方法，能够降低穿孔的风险。

顺行性导丝辅助胆管插管

超声内镜引导下，经胃经肝或经十二指肠穿刺进入肝内或肝外胆管，将导丝顺行通过乳头留置于十二指肠肠腔，然后再进十二指肠镜，导丝引导下将造影导管或切开刀插入胆管，完成ERCP操作。该技术于2004年报道，具有较好的前瞻性研究结果。对于标准逆行性插管不成功的患者，建议应用此项技术。

毕II式胃大部切除术后患者插管和EST

该指南中推荐首先应用侧视内镜行ERCP，失败后用直视内镜插管。但我们中心多应用直视镜，选择治疗性胃镜或结肠镜进镜。插管导管选用直线型标准ERCP导管或反向括约肌切开器（用不用导丝均可）。EST最好选用专门适用于毕II式术后患者反式乳头括约肌切开刀。切开后也可进一步进行EPBD，以便取石等操作。另外，对于结石患者，应用单纯EPBD也是EST的一种替代措施。当然，顺行性导丝辅助胆管插管技术可能更好的解决此类患者的插管问题。