友邦代理人带病投保自家保险，“骗保”法院判保险公司赔200万

2015年5月2日，投保人姚源【注：当时为友邦代理人】在友邦保险公司处为自己投保了传世经典乐享版终身寿险（分红型）保险，基本保险金额为200万元。

在投保单第二部分被保险人的健康资料中，对于是否“患××炎、乳房肿块……”以及是否“曾被建议重复乳房检查、乳房X光或活体检查”，投保人姚源的回答均为“否”。

2015年11月6日，被保险人姚源因乳腺恶性肿瘤终末期，全身广泛转移，多脏器衰竭死亡。

2015年12月1日，被保险人姚源的丈夫许朝辉向友邦保险公司申请保险金给付，2016年1月20日，友邦保险公司作出《理赔结果通知书》拒赔，并于同年3月底将该通知书送达许朝辉。

保险公司拒赔理由：

1. 1. 姚源于2014年9月6日在江苏省中医院查B超显示：双侧乳腺增生、右乳低回声包块伴钙化，弹性评分2分，BI—RADS3级××病的情况，对友邦保险公司当时的核保决定构成了实质性的影响。

2. 2. 另查明，姚源于2014年1月29日在南京大学医学院附属鼓楼医院体检中心的体检报告显示其体检结果并无异常。

3. 3. 2014年9月6日，姚源在江苏省中医院乳腺外科就诊，其所作的浅表器官彩色多普勒超声检查报告显示：乳腺双侧腺体层增厚，腺体层边界不平整，内部结构紊乱，回声不均匀。右乳见数个低回声区，其中最大一个位于右乳头下方，大小约2.5cmx1.8cm，边界清晰，内部回声均匀，内见点状及团状强回声。……右乳低回声包块伴钙化，弹性评分2分，BI-RADS3级。

4. 4. 2015年9月26日，姚源化名“周佩芬”在南京市雨花医院就诊，根据影像检查报告单等提示考虑双侧卵巢癌伴肝脏、腹膜后淋巴结、胸腰椎、骨盆构成骨广泛转移可能。

5. 5. 2015年10月24日，姚源开始在中国人民解放军81医院治疗，病史记录“患者2个月前发现右侧乳腺癌”，姚源因乳腺恶性肿瘤全身广泛转移死亡。

一审：保险公司不用赔钱。

一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决：驳许某1葳许某2蕤的诉讼请求。案件受理费22800元，许某1葳许某2蕤承担。

二审（也是终审）：保险公司赔200万，并负担案件受理费，判决如下：

一、撤销南京市建邺区人民法院(2016)苏0105民初4247号民事判决；

二、友邦保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十五日内给许某1葳许某2蕤保险金200万元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费22800元，由友邦保险有限公司江苏分公司负担；二审案件受理费22800元，由友邦保险有限公司江苏分公司负担。

判决理由：

根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

本案中，投保人姚源在订立C164856815号保险合同时，明知自己在2014年9月6日所作的乳腺超声检查报告显示右乳见数个低回声区，右乳低回声包块伴钙化，弹性评分2分，BI-RADS3级，而姚源在该投保单中关于被保险人是否“患××炎、乳房肿块……”以及“是否曾被建议重复乳房检查、乳房X光或活体检查”，投保人均填写为“否”，足见其在投保时违背了如实告知义务。

二审中，友邦保险公司自认其在2016年1月发现姚源于2014年9月6日在江苏省中医院乳腺外科就诊和体检的事实，故依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条之规定，友邦保险公司有权自其知悉姚源违背如实告知义务后的一个月内，解除C164856815号保险合同。

但根据一、二审查明，上诉人于2015年12月1日提出理赔申请，友邦保险公司于2016年1月20日作出《理赔结果通知书》，对上诉人的理赔申请作出拒赔决定，但其于同年3月底才将该通知书送达上诉人的法定代理人许朝辉，且该《理赔结果通知书》并未提出解除C164856815号保险合同。

鉴于友邦保险公司并未在法律规定的30日期限内行使解除权，则其解除权应依法归于消灭。因此，友邦保险公司应依法承担赔付义务，一审关于友邦保险公司无需解除保险合同、可径行作出免赔决定的判决不当，本院予以纠正。

小编评论：

对保险公司：对于本案，投保人带病投保的事实比较清楚。但最后保险公司仅仅是因为流程上没有及时解除保险合同而导致赔付200万。代价惨重，值得所有保险公司吸取教训！

对行业：都说保险代理人是传播爱和责任的人，可惜到最后代理人自己也得靠这种并不光彩的手段来获得保险。为什么保险代理人都没有充足的保险？为什么保险公司自己人不买自己公司的产品？

代理人和从事保险的保险人都是“保险裸奔”的状态，我们何谈给社会大众带来保障？保险行业问题到底在哪里？值得行业所有人去思考！深思，深思，再深思！

对客户：就本案而言，客观和中立地讲，小编是不支持法院判保险公司赔钱的。但最终，法院判了，而且是终审。这是一个无法改变的事实！咱们接受之。

作为一个客户，希望大家认识到国内的法律体系确实是更倾向于保护消费者利益的。而香港保险几乎没有不可抗辩条款（加公众号，回复香港保险，可以了解相关内容），整个社会也更加法（刻）制（板），到了法庭上，指望倾向老百姓是几乎不可能的。就本案的情况，在香港想获得理赔，根本木有一点点可能！

当然，可能会有人喷小编是在鼓励带病投保。小编重申：不要误解小编鼓励大家去带病投保，保险还是要早点投好，趁身体健康投，带病投保肯定是不行的，拒赔的可能性是很大的！作为老百姓咱们也不能要侥幸心理。

但即使是正常投保，在赔与不赔之间，总是有灰色地带的。到目前看，在这个灰色地带里，大陆的法律和司法体系更加倾向于保护消费者利益，而香港更加倾向保护保险公司利益。这是一个事实，与您利益关系很大，一定要了解这个，因为即使是正常投保，谁也无法保证到理赔的时候，不出现那么一点灰色地带。

到最终，保护你利益的是保险条款和法律，而不是吹得天花乱坠的口若悬河！

所以建议大家买保障产品，还是考虑国内的，当然国内产品在性价比方面确实差异很大，需要仔细挑选。

在保险领域，大家一定要认识到社会主义保险的优越性！