有关胆管癌ERCP术后感染的一些思考

如何预防和避免ERCP术后感染问题值得术者思考 。

作者丨上海市第一人民医院 李百文 宛新建

来源丨华亭论镜（htlj2016）

众所周知，胆管癌发病隐匿，恶性程度高，缺乏特异的临床表现， 患者就诊时多以无痛性、梗阻性黄疸为首发症 状，而此时大多已进展为中晚期，失去外科手术机会。对于已失去外科手术机会的晚期胆管癌患者， 经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是解除胆道梗阻、降压减黄、缓解症状的首选方法，其创伤小、见效快、并发症发生率低的特点，使其在临床得到广泛应用 。但是临床观察显示，晚期胆管癌ERCP术后胆道感染仍是其死亡的一大危险因素，其发生率5-15%不等，如何预防和避免ERCP术后感染问题值得术者思考 。

一．恶性胆道梗阻ERCP术后感染的解剖和病理机制

俗话说“流水不腐、户枢不蠹”，究其发生胆道感染的根本原因是胆管树的解剖和运动生理结构发生了异常改变，致使胆汁流通阻塞，胆管内压力增高，这时如有外源性病原微生物侵入则诱发胆管炎，严重的形成胆管脓肿。尤其是肝门部及以上胆管发生癌变梗阻时，梗阻的往往是多根分支胆管，且各分支胆管互不相通，因此很难通过一次引流解决所有梗阻，因此发生ERCP术后感染的机率更高（如图1）。

图1. 肝门部胆管癌梗阻范围

二、ERCP术后感染的相关因素

胆管癌ERCP术后胆管炎的发生是多因素协同作用所致，常与胆道高压、胆管引流不畅、医源性手术逆行感染、胆汁逆流 以及患者自身等因素有关。

（1）胆道梗阻： 胆道梗阻是ERCP术后胆道感染的最根本原因和独立危险因素，梗阻导致胆管内高压，破坏胆管上皮的防御机制，高位梗阻(如肝门部及以上胆管癌)与ERCP术后胆管炎密切相关，肝门部胆管癌是胆管癌最常见的类型，约占胆管癌的50%以上。

（2）医源性因素包括：器械消毒不严；操作过程未做到严格无菌操作；注射造影剂过多，加重胆管内高压，胆管阻塞，胆汁内细菌逆流进入微细胆管及血液引起胆管炎；反复插管可损伤胆管并影响Oddi括约肌功能，继而引起胆道感染。

（3） 十二指肠液逆流：ERCP术中常需行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，导致Oddi括约肌这一高压区域的压力明显下降，使十二指肠液逆流入胆管，大量肠道细菌进入胆道，继发胆道感染；胆管癌病人常伴肝内外胆管扩张，长期胆道扩张造成胆道平滑肌回缩性能差、胆道运动功能下降，更易发生胆道逆行感染。

（4）患者自身因素：胆管癌病人晚期往往肝功能损害严重、自身免疫力低下以及全身综合条件差（严重低蛋白血症）等，这些都是术后感染的高危因素 。

三、ERCP术后胆管炎的预防策略及操作技巧

结合上述ERCP 术后胆管炎发生的相关因素，操作者可从以下几个方面来预防胆管癌ERCP术后胆管炎的发生。

1 尽量做到通畅引流。既然胆道感染发生的根本原因是胆道梗阻，那么能做到完全解除梗阻也就成了手术的最大追求目标，因此术者在操作过程中要充分做到合理、通畅引流。个人体会如下：

（1）重新开放引流通道，大口径引流优于小口径引流，金属支架优于塑料支架。

（2）相同的手术操作时间内（手术进行顺利的前提下），多途径引流优于单通道引流。

（3）合理选择引流部位，尽量超选较粗大的分支胆管放置引流。

（4）术中判断是否为最佳引流：导丝超选入目标分支胆管，先留置导管于该部位，适量注入造影剂后即刻负压吸引，如果相应区域内造影剂能完全排空，则为较佳的引流胆管，反之则不是最佳引流胆管。

2 严格的无菌操作。尽管ERCP不是严格意义上的无菌操作，但操作过程中还是尽量避免医源性感染。个人体会如下：

（1）操作医生和护士必须穿隔离衣，带无菌手套，且操作过程中尽量避免污染。

（2）必须要有器械巡回护士，以避免操作护士接触带菌器械物品等。

（3）每次更换器械，应先用生理盐水冲洗内镜孔道，减少肠道细菌的带入。

3 造影剂的选择和注入。造影剂的注入是预防ERCP术后胆管炎最关键环节，也是往往最亦被忽略的环节。个人体会如下：

（1）如术前辅助检查已提示胆管肿瘤，在配置造影剂过程中可加入适量针对革兰氏阴性菌或厌氧菌的抗生素，这样在一定程度上不仅能够杀死溶剂中的微生物同时可以消除胆道中的微生物

（2）由于胆道梗阻的病人存在胆管内高压，因此无论在任何部位，注入造影剂之前必须先回抽胆汁减压，以减少逆行感染。

（3）梗阻段以上显影，应先选择插入导丝，再跟造影导管，然后再缓慢少量注入造影剂，边观察边间断注入造影剂，如不是目标胆管，尽量回抽干净注入的造影剂，较少造影剂在死腔内潴留而感染。

（4）尽量避免在梗阻段以下注入造影剂对梗阻段以上部分胆管进行显影，在任何部位均应避免加压注射显影 。

4 怀疑胆管癌的患者应常规行MRCP检查，明确详细的胆管树解剖学结构，因此在超选导丝时可以有目的地去操作，减少手术操作时间和盲目操作。。

5 对于胆管癌患者，如果乳头正常尽量不做切开，如需切开，亦建议行小切开，以减少十二指肠液逆流感染 。

6 抗生素的应用：胆管癌伴梗阻性黄疸患者，ERCP术前应预防性使用抗生素，同时加强术后抗感染治疗。

7 高龄患者，一般情况较差，应在解除梗阻同时积极加强肠内外营养，同时兼顾其他器官伴发症 。

四、我们的相关观察研究

我们内镜中心每年因胆道恶性梗阻而行ERCP手术的患者大约200例，因此在操作中也特别关注手术相关术后感染问题。如前所述，考虑ERCP术后感染的根本原因是引流不畅、带入病菌无法排出，因此我们在处理这类患者时采取金属支架联合临时放置鼻胆管的方法，以促进胆汁排出。

具体如下（图2）：常规ERCP放置金属支架后，如果术中注入的造影剂完全排空，则说明支架引流通畅。如注入的造影剂未完全排空， 则将一根“直型”的鼻胆管放置在梗阻段，并接负压吸引，48h无感染且胆红素下降后，则拔出鼻胆管。研究结果发现，对于非肝门部胆管癌患者，放不放鼻胆管术后感染发生率无差异，但对于肝门部胆管癌（尤其III/IV型肝门部胆管癌）患者，临时放置鼻胆管能明显降低ERCP术后感染的发生率（10.8% VS. 2.3%）。

因此，对于肝门部胆管癌患者，金属支架联合临时放置鼻胆管负压引流是一种行之有效的方法。

图2. 金属支架联合鼻胆管放置

作者介绍


宛新建 医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。


李百文，男，医学博士，上海市第一人民医院消化科副主任医师，硕士生导师。上海市消化内镜学会青年委员，上海市中西医结合消化内镜学会委员。毕业于上海交通大学医学院，现为上海交通大学附属第一人民医院消化内科内镜下微创介入手术主要术者，重点在超声内镜及ERCP介入治疗方面做了大量工作。目前开展的特色技术包括：EUS引导下穿刺活检术(EUS-FNA)、EUS引导下胰腺假性囊肿及胰腺脓肿穿刺引流术、EUS引导下胆管引流术(EUS-BD)、经ERCP胆管取石及支架植入术、经ERCP胆道微活检术、经口胆道镜及胆道超声（IDUS）探查术、经ERCP胆道激光碎石及射频消融术、胃肠道早期肿瘤内镜下剥离术（ESD）等。负责及参与国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫生局等各类基金项目共13项，其中负责主持5项，参编专著3部，技术专利1项，以第一作者或通讯作者共发表国内外论著30余篇，SCI收录11篇。曾获得2016年全国超声内镜手术视频大赛“优秀奖”。