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作者 | 小可真
来源 | 医学界心血管频道
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合征（ACS）中最常见也是最严重的一种，其中尤其以前降支（LAD）闭塞所致最为多见。
因前降支支配范围广、涉及心肌面积大，一旦近端闭塞会造成大面积心肌缺血坏死，出现严重的急性心功能衰竭和恶性心律失常导致死亡，即使患者经过血管重建治疗后幸存，其预后仍是不良的。
因此对于考虑前降支闭塞的STEMI患者，如果能够早期判断出闭塞部位的话（特别是近端闭塞），对下一步的及时诊治非常有意义。本文介绍一种通过心电图就可以迅速判断前降支闭塞部位的无创方法，与大家共同分享。
先给大家看一张图便于理解这种方法的本质。
当出现LAD近端闭塞（如图A）时，心肌梗死（MI）范围大（黑色为MI区域），损伤电位向量指向前上方，此时对应的胸前导联（如图V1-V4导联）出现ST段抬高，而相反向量所对导联（如图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）出现ST段压低。而当闭塞病变在LAD远端（如图B）时，则可能会出现U型MI区域，此时损伤电位向量指向前，此时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联会出现ST段轻度抬高。
这一方法是西班牙学者Fiol M等人通过研究后提出的。相信大家在学习诊断学时就已对此较为熟悉了，那我们从头介绍这一方法的由来。
1 入选标准
Fiol M研究团队连续纳入100名因胸痛就诊于当地医院的患者，这些患者入院心电图均出现V1、V2和V4-V6导联ST段升高。
该研究纳入标准：既往无MI病史，胸痛发作＜6 h，窦性心律，至少2个相邻胸前导联ST段抬高≥2 mm，无束支传导阻滞。全部患者在症状发作12h内行冠脉造影检查。造影结果均显示单支病变，LAD为罪犯血管，其他血管狭窄程度不超过50%。
2 心电图记录及测量方法
所有患者均记录12导联标准心电图，走纸速度25 mm/s，电压为10 mm/mV。ST段抬高测量标准：所有导联均测量J点后60ms处至等电位线的距离，ST段抬高记为+，ST段压低记为-。
3 冠脉造影检查
所有患者均行冠脉造影检查，描述闭塞病变位置分为三种：（1）在第1对角支（D1）和第1室间隔支（S1）近端；（2）在D1和S1之间；（3）在D1和S1远端。
4 结果
确定闭塞病变的位置分为2步。第1步先确定病变部位与D1的关系：条件A：D1近端：Ⅲ和aVF导联ST段均下降，下降幅度之和≥2.5 mm[∑↓ST (III+aVF)≥2.5 mm]；条件B：D1远端：Ⅲ和aVF导联ST段上升幅度之和≥0（∑↑ST III+VF）≥0。
上图（A和B）介绍了∑ST (aVR+V1-V6)的数值代入方法
第2步：求aVR、V1和V6导联ST段偏离等电位线的代数和，运用以下方程：∑ST (aVR+V1-V6)，条件C：∑ST (aVR+V1-V6)≥0，病变在S1近端；条件D：∑ST (aVR+V1-V6)＜0，病变在S1远端；条件E：0.5 mm≤∑↓ST III+VF＜2.5 mm，病变与D1的关系不易确定。
虽然研究根据心电图测量的数值推导出一些公式，但和冠脉造影的相关性如何呢？文中总结了几个条件及与冠脉造影结果相关性的灵敏度、特异性、阴性预测值和阳性预测值（表1）。
表1 各条件及与冠脉造影结果相关性的灵敏度、特异性、阴性预测值和阳性预测值
研究结果显示红色字体组通常是高危组，往往预后差，因这些患者常伴有射血分数更低、Killip分级和心肌酶水平更高，主要不良心血管事件（MACE）、死亡、再梗死、再发心绞痛、持续左心衰或持续室性心律失常发生率更高。
实战演练
近期Fiol-Sala M等学者上述方法对一名胸痛患者LAD闭塞部位进行定位，并将此病例报道发表在《Circulation》上。
该病例报道记录1名55岁女性患者以胸痛（发作时间＞2 h）入院，心电图如下：
患者心电图胸前导联V1～V3导联ST段抬高，考虑LAD闭塞，根据前述公式∑↓ST (III+aVF)≥2.5 mm考虑D1近端闭塞，患者行冠脉造影检查后证实这一心电图诊断，且该患者心电图∑ST (aVR+V1-V6)≥3，说明该患者预后不良。
为此该文总结了心电图判断LAD闭塞部位的流程图：
注：RBBB：右束支传导阻滞
上图概括：先根据胸前导联ST段抬高明确为LAD闭塞，再看Ⅲ、aVF导联，如果∑↓ST (III+aVF)≥2.5 mm，则闭塞部位在D1近端，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF导联任一ST段抬高，则闭塞部位在D1远端，此时再看∑ST (aVR+V1-V6)，如果大于零则闭塞部位在S1近端，如果小于0则在S1远端。
大家看到现在是不是已经完全掌握了这种方法，如果是这样的话可以在临床上试一试，这也是上述研究的作者所希望的，如果相关研究再丰富一些的话，说不定哪天会在指南上看到这一方法。
参考文献
[1]Fiol-Sala M, Bayés de Luna A. Acute Coronary Syndrome: What Is the Affected Artery? Where Is the Occlusion Located? And How Important Is the Myocardial Mass Involved? Circulation. 2017, 136(7):691-693.
[2]Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, et al. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardiol. 2009, 32(11):E1-6.
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