四诊合参与脉学（中）(图)

　　古人云：“脉理精细，其体难辨，心中了了，指下难明。”“了了”即明白的意思，即心中懂得了，但真的在对病人切脉时，又感到难以明确为何脉。这一方面说明临床实践的重要性，同时也说明脉学作为中医文化底蕴之深渊，掌握起来还是有个探索与积累的过程的。脉学早在春秋战国时代就有扁鹊（秦越人），常以切脉方法作为诊断疾病的一种方式。笔者在上世纪五十年代6年的大学生涯中，有幸能常随老师临诊，老师经常告诫说“熟读王叔和，不如临诊多”。王叔和是汉代大医学家，他一生最突出的贡献是编著了我国现存最早的脉学专著—《脉经》。老师的教诲主要是强调在实践中去体验脉象的重要性，绝对不是对《脉经》这部巨著的不敬。明代李时珍不但著作了世界闻名的《本草纲目》，还写了一部诗韵浓郁的《濒湖脉学》，书中多以七律总结、描述、鉴别各种脉象的特征，不但令人赏心悦目，且高度剖析了各种脉象机理，如今按类讲述，似便于理解和记忆。

　　一、以脉位深浅分，有浅位脉、深位脉。

　　浅位脉，即浮取即可切取，如浮脉、濡脉、洪脉。

　　深位脉，即沉取才可切取，如沉脉、伏脉、牢脉、弱脉。

　　二、以脉率快慢来分有数脉、迟脉、缓脉。

　　三、以脉形宽、细来分。 宽形脉有洪脉、实脉、芤脉、牢脉；细形脉有微脉、细脉、濡脉、弱脉。

　　四、以脉体长短来分。脉体长的有长脉、弦脉；脉体短的有短脉和动脉。

　　五、以脉势强弱来分。脉势强的有实脉、洪脉；脉势小的有濡脉、微脉和弱脉。

　　六、以脉体紧张度来分。脉体紧的有弦脉、紧脉、革脉和牢脉；脉体松的有濡脉、弱脉、散脉和微脉。

　　七、按脉形流畅度来分。有滑脉、动脉和涩脉。

　　浮脉系浅位脉。手指轻按即得，重按则稍弱。其主表证，反映病邪处在经脉肌表部位，外邪侵袭肌表，卫气与之相争，脉气鼓动于外，故是轻按即脉感明显的脉象。正常人因形体瘦弱，桡动脉浅露皮下，举指即得，常似浮脉，但不能视为病脉。浮脉常见于感冒初起，急性支气管炎和某些传染病初期。浮脉与紧脉相兼为表寒证，见恶寒发热、身痛无汗；应用辛温表散之方剂；浮脉与数脉相兼往往为表热证，以发热为主，见有咽痛、口渴、苔薄白而干等；应施以辛凉解表，如桑菊饮、银翘散等；与滑脉相兼，为表证夹有痰湿者，可见恶寒发热，呕恶腹痛等，亦可呈表证而有咳嗽、痰白量多等症。《濒湖脉学》云：“浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻；三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。”译其意为浮脉仅呈现在寸口的浅表，在秋季多见，此因气候转冷，体内卫气搏击于外，是机体自卫能力的表现，此时应四诊参合，观察其是否有表邪的存在，必要时应予解表的方药。所谓久病逢之却可惊，此时病久气血耗伤严重，出现气阳大伤，虚阳外越之证，是病情危重的表现，此时所谓之浮脉实际上是散脉，故有“浮散劳极”之称。散脉也是浅位脉，即“散似扬花散漫飞”，是有表无里之脉，这在上篇中已论及。浅位脉尚有濡脉，《濒湖脉学》云：“濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁。”其意为濡脉为浅位脉、切取时轻按即得，如按浮在水面上的棉布一样，禁不起重按，重按则濡软不清，如果两脉关部出现濡脉多为湿困脾胃，阻遏脾阳之气化，应用健脾化湿类方药。如寸、关、尺三部均濡，尤以尺部更濡弱者，为肾精虚寒之症，应施以阴上求阳，如左归丸、左归饮等，方药以补肾阴为主而佐以温阳。

　　洪脉也为浅位脉，其脉象轻按即可取得，大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。主病：热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落之象。《濒湖脉学》云：“脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时；若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。”如在盛夏季节人体阳气旺盛，阳气升发于体表，血脉扩张，故出现洪脉是正常的脉象；但若在秋、冬或初春季节出现洪脉，多为火邪盛于内，不得散发之症；宜用清热泻火法，如黄连解毒汤等。

　　深位脉，指沉取才可切取的脉象，如沉脉。《脉经》云：“沉脉举之不足，按之有余。”沉脉主里证。因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证，其脉象多沉细而无力。当沉脉出现于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病或有心输出量减少症状的疾病(如心肌病、主动脉瓣狭窄)。气候寒冷或身体肥胖，亦可见沉脉，一般无其他症状，脉象从容和缓，应视为正常脉。

　　沉脉须与近似脉伏脉相区别，沉脉与伏脉都位于皮下深部，需重按触及，但沉脉部位近于筋骨，在肌肉中部，跳动均匀，而伏脉必须推筋着骨始得，其埋伏尤深。

　　有关深位脉，李时珍作诗相辨：“沉帮筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻；沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。”沉脉与伏脉、微脉、牢脉、弱脉均为深位脉。伏脉、沉脉均居沉位，但伏脉须重按推筋着骨始得，甚至伏而不显，脉搏微弱无力，可见于剧烈疼痛、厥脱之证，病情较为危重。微脉似有若按之模糊不清，细软无力，主阴阳气血虚损，为阳虚危候。在传统脉学中，牢脉亦居沉位，其脉形实大弦长，实际上牢脉是种复合脉，是沉脉、弦脉、实脉、长脉复合组成。这在高血脂、高血糖、中风等高龄患者中时可觅见。

　　滑脉在《濒湖脉学》上称：“滑脉如珠替替然，往来流利却还前；莫将滑数为同类，数脉唯看至数间。”此七律诗前两句写的是滑脉的特征，所谓替替然，此替与屉字相通，是指感应隔层里的脉动、流利圆滑、如珠走盘。后两句是指滑脉与数脉的区分。数脉至数为每分钟96次及以上者，而滑脉达不到这个脉数。滑脉无明显的脉位差异，即浮、中、沉取均可按取，但以浮取、中取时更为明显。滑脉常出现在痰饮病、食滞中阻等症；滑脉与数脉相兼时，称滑数脉，主痰热，应以清热化痰，如可用清气化痰丸方等。但是健康人也可出现滑脉，其脉滑而缓和，是营卫调和、气血充盈的征象。因此常可出现在妊娠2-9月的健康孕妇中。

　　动脉以脉来流利、频数、短而有力，以关部尤为明显，故李时珍曰：“动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团。”即在关部脉动最为明显，而寸及尺部极其细弱。故有学者总结其为：显于关部，滑数有力，具有短、滑、数三种脉象共同的特征；因此说动脉也是一种复合脉。

　　涩脉与滑脉完全相反，脉来艰涩，无滑润感，如轻刀刮竹，滞涩不滑利。涩脉主气滞、血瘀、津亏、血少。因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩无力。结合四诊合参可以出现在慢性出血、严重吐泻脱水、遗精、阳痿、虚劳、肺心病等虚证中。若气滞血瘀，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力，则在实证中呈现；如症瘕积聚、肌肤甲错，痹症、高脂血症、红细胞增多症、动脉硬化等。结合现代医学听诊及心电图检查，发现涩脉是慢性持续性房颤所常见之脉象。实际上涩脉本身也是一种复合脉，由涩、短、散、止等诸脉并见。