看似正常的结果也会有漩涡！

作者 | 欧阳寻丽

单位 | 荆州市中心医院

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前 言

血细胞分析是最基础、最常用的检验项目之一，随着科技的发展，血细胞分析仪也走向了自动化、智慧化。由于疾病的复杂性，检验仪器尚不能完全替代人工分析，因此实验室制定了分析后的复检规则。当触犯规则时，需要人工介入，复核标本。那么检出了细胞质和/或量的异常，实验室应该如何与临床沟通，解析结果呢？以下是我遇到的一个案例：

02

案例经过

23年10月18日，患者女，54岁，因“纳差、反酸、乏力”就诊于我院消化科门诊，血常规结果如下：

从数值上看仅提示患者中度贫血、单核细胞轻度增高，无其他异常。作为一个负责的检验工作人员当时并未因此直接发出报告，而是查看白细胞散点图，不看不知道，一看就窥见此结果可能另藏玄机，仪器报警“核左移，贫血，有核红细胞”。白细胞散点图如下：

中老年患者，中度贫血，血常规示IG%高达18.2%，因触犯本实验室多条复检规则行血涂片复检，结果如下：

外周血细胞形态分析（染色：瑞-吉染色 放大倍数：1800）

血涂片见较多幼稚粒细胞，有核红细胞1个/100个白细胞，与仪器结果相吻合。考虑到患者存在年龄和贫血这两个高危因素，所以对血涂片进行全片浏览，果然浏览全片时看见原始样细胞，这个发现让我意识到患者血液系统疾病的可能性很大。

于是立马联系该患者门诊医生，得知患者感染中毒症状不明显，但是半月前患者服用中药制剂，跟医师说明该患者可能存在血液系统疾病，但尚不排除药物影响及其他，建议患者至血液科就诊。血液科医生以“贫血原因待查：再生障碍性贫血？骨髓增生异常综合征？缺铁性贫血？其他？”收入院。

入院后相关检查如下：

骨髓细胞学（染色：瑞-吉染色 放大倍数：1800）

骨髓免疫分型

骨髓细胞学和骨髓免疫分型排除血液系统疾病，恶性肿瘤可能，患者10月26日行PET-CT检查：右侧下鼻甲肿块，代谢异常增高；右侧颈部II区淋巴结，代谢异常增高，肝脏多发低密度结节，代谢异常增高；脾脏低密度结节，代谢异常增高；双侧肾上腺结合部增厚，代谢异常增高；探测范围内骨骼（颅骨、双侧肱骨、双侧肩胛骨、脊柱多处、肋骨多处、骨盆诸骨、双侧股骨上段）骨髓代谢弥漫性增高；以上考虑肿瘤性病变可能性大，建议结合右侧下鼻甲肿块活检。

10月27日鼻咽部MR检查结果：右侧下鼻甲占位，考虑肿瘤性病变。

10月30日下鼻甲肿块活检病理：（鼻腔新生物）恶性黑色素瘤。免疫组化：PCK(-)，Desmin(-)，SOX10(-)，S-100(+)，LCA(-)，HMB45(+)，MelanA(少许+),myoD1(-)，myogenin(-)，CD56(-)，CgA(-)，Syn(-)，Ki-67(10%+)，P40(-)。

综合以上检查结果诊断为：鼻腔恶性黑色素瘤IV期。

03

案例分析

鼻腔恶性黑色素瘤来源于胚胎神经嵴，起源于鼻腔黏 膜中的树状突黑色素细胞，属弥漫的神经内分泌系统[1]。恶性程度高，预后差，5年生存率低于35%，且经过治疗大部分1～2年内局部复发和远处转移，包括肺、肝、颈淋巴结、纵隔、腹部和骨[2]。

核左移：外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核左移。常见于急性感染、急性中毒、急性失血、急性溶血、急性组织细胞破坏、长期应用肾上腺皮质激素及粒细胞白血病等。

本例患者因“纳差、反酸、乏力”就诊，门诊血常规提示明显核左移，且患者白细胞不高，综合其他实验室检查结果及患者症状及体征，排除急性感染可能。患者胆红素正常及Coomb,s阴性排除急性溶血可能。

进一步了解病史，患者无激素治疗史及急性中毒症状，所以血液系统疾病可能性更大。但是患者入院后骨髓细胞学检查提示恶性肿瘤，骨髓免疫分型提示非造血组织来源可能，排除血液系统疾病。随后患者行PET-CT检查提示右侧下鼻甲肿块，代谢异常增高。

鼻咽部核磁共振检查结果：右侧下鼻甲占位，考虑肿瘤性病变。最终下鼻甲肿块活检病理：（鼻腔新生物）恶性黑色素瘤。本实验室既往研究[3]表明恶性肿瘤骨髓转移时，因癌瘤细胞的骨髓浸润可相继在外周血中出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞。本案例就是以外周血出现核左移、幼稚红细胞触犯血液分析复检规则而被发现。

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总 结

临床工作中，审核血常规结果时不仅要关注仪器示警，更要结合患者病史及患者是否存在高危因素综合分析，发现异常时需立即行血涂片复核进及时与临床医师进行有效沟通，为临床医生提供重要的线索，减少患者诊疗历程，使患者及早诊断，及时治疗。

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专家点评

荆州市中心医院检验科 王长征

检验既是一个技术，也是一门学科，其内涵不仅仅是标本的检测、结果的报告，还需要我们检验人对结果进行分析与解读。本案例反映了作者严谨的工作作风和丰富的临床经验，为疾病的诊断及鉴别诊断提供了帮助。检验医学的发展其根本是在临床，作为检验人要时刻践行这一理念。

参考文献：

[1]Chen N，Gong J，Chen X，et al．Cytokeratin expressionin malignant melanoma：potential application of in-situhybridization analysis of mRNA．Melanoma Res，2009，19：87-93

[2]Comunoğlu C，Kuzey GM，Inançli M，et al．Mucosal MalignantMelanoma of Nasal Cavity Recurring a Year After Radiotherapy.Turk Patoloji Derg，2014．

[3]黄俊，邓明凤，陈永玲.恶性肿瘤骨髓转移实验室及临床特点分析，中国卫生检验杂志 2015，（25）1：82-84.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼