医保“高效办成一件事”惠及参保群众

落实新生儿“出生一件事”，职工“退休一件事”联办，门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围……今年2月，国家医保局发布2024年度医保“高效办成一件事”重点事项清单（以下简称“清单”），其中涉及参保人员的有8个服务事项，并明确了服务内容。我市医保部门将如何围绕“清单”开展工作？又会给参保群众带来哪些利好？近日，记者对此进行了采访。

“出生一件事”更高效

在郴州市妇幼保健院生育的黄女士，于今年初生育二孩时，在医院“新生儿出生一件事”窗口成功办理了新生儿参保，成为新生儿“出生一件事”改革的受益者。

以前，办理新生儿出生医学证明、上户等事项需要跑多个部门，且办理时间较长，影响新生儿及时参保，其间如果新生儿生病却不能享受医保待遇，会加重家庭经济负担。

“近年来，医保部门依托郴州市‘一次办结’政务服务平台，通过各部门间的数据共享，减环节、减材料、减时限、减费用，简化了‘新生儿出生一件事’的办理程序，‘新手爸妈’在定点生育医疗机构‘新生儿出生一件事’窗口或通过‘湘易办’App提交一次资料即可为新生儿办理城乡居民参保登记。”市医保中心参保权益科科长熊莺介绍。

除了新生儿参保，申领生育津贴也更方便了，让育龄女职工获得感满满。

“目前全市50家生育定点医疗机构开通了市内生育医疗费直接结算，32家定点医疗机构开展了生育津贴‘一窗受理’，符合生育保险待遇享受条件的郴州市参保女职工，在定点医疗机构进行生育医疗费用结算的同时，即可直接申领生育津贴。市内生育医疗费跨区域直接结算，使得生育医疗费支付事项的办理时间缩短了99%；我们的生育津贴审核支付10个工作日内可办结，支付到账时间缩短了47%。”市医保中心生育保险科科长杨小聪说，“接下来，我们将积极推进生育津贴申领‘全程网办’，实现‘零见面’办理，让群众办事更方便、更快捷。”

异地就医更惠民

宜章县城乡居民医保参保人张女士是肾透析患者，因在外省治疗，去年她通过门诊慢特病费用跨省直接结算147次，医保累计报销104014元，不仅极大地减轻了经济负担，也避免了跨省奔波。

“清单”要求门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩大范围，在现有高血压、糖尿病等5个病种门诊慢特病跨省费用直接结算的基础上增加病种。

“我市积极推进异地就医直接结算工作，普通住院、外伤住院、普通门诊及门诊慢特病费用均已实现全国范围联网直接结算。去年全市参保人门诊慢特病费用跨省直接结算7610人次，医保基金支付481万元，极大地减轻了群众垫资跑腿的负担。”市医保中心异地就医保障服务科科长王宇说，“按上级医保部门的要求，我市将进一步扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，尽可能地减轻参保患者异地就医负担。”

待遇享受更便捷

家住北湖区石盖塘街道的张阿姨，最近因高血压住院，医生告知其病情可以申请特殊门诊待遇。张阿姨在医生的指导下，在医院便填报好了特殊门诊待遇申请资料，出院后不到半个月就接到了特殊门诊待遇审批通过的通知。“不用到处跑就可以办成事情，真是太好了！”张阿姨感叹道。

“以往参保人在办理慢特病门诊、‘双通道’管理药品待遇申请时，要在医院和医保窗口之间‘多次跑、往返跑’。近年来，我市特殊门诊、双通道待遇申请资料可直接交至就近的二级及以上定点医院或特殊门诊定点药店，由定点医药机构提供受理和帮代办服务，方便群众就近办、一次办。”市医保中心特殊门诊医疗保障服务科科长龙婷莎告诉记者。

“以前看病想报销要去镇卫生院，今天在村卫生室买了4盒地平片，一分钱都不用自己掏呢，医生说是医保报销了！”近日，家住嘉禾县珠泉镇莲荷村的胡大爷高兴地说。

对偏远农村地区的群众来说，就近就医、就近报销是迫切需求。近年来，我市全力推进村卫生室医保定点工作，将符合条件的2370家村卫生室应纳尽纳医保定点管理，打通了村民看病和医保报销“最后一公里”。普通门诊按人头付费改革试点村卫生室对“两病”（高血压和糖尿病）、感冒、发烧、咳嗽等89种常用药品和14个中医医疗服务项目实行实报实销，一个年度内最高可报销525元，参保居民实际报销比例提高到87.5%，不断释放医保改革红利。

郴州市是国家“两病”门诊用药保障专项行动示范城市、湖南省普通门诊按人头付费改革唯一试点城市，我市将“两病”患者备案权限下沉至村卫生室，对诊断为高血压或糖尿病的患者，通过基层公卫3.0系统办理电子健康档案管理登记并办理备案，“两病”患者在村卫生室就诊时即可享受“两病”纳入、购药一站式服务，实现“两病”患者确诊不出乡、拿药不出村。

“做好医保领域‘高效办成一件事’，关键在于促进数据联通共享、优化流程配置、提升医保经办服务质效。我们将把‘高效办成一件事’作为优化政务服务、展现医保惠民形象的重要抓手，聚焦群众实际需求，持续做好线下医保服务‘一窗办’，推动线上医保服务‘一网办’，用便捷、人性、创新的医保服务提升群众获得感。”市医保中心主任颜红宇说。