浙江
就在1月8号，一年一度的医保谈判结束。最近社会关注度极高的新冠治疗药物——辉瑞的Paxlovid，因为谈判失败，没能进入医保。
这意味，在今年3月底临时性医保政策到期后，患者就得以自费价格购买Paxlovid了。此前，线上购药平台上每盒定价为2980元。但由于Paxlovid的供应极度稀缺，有价无市。
关于Paxlovid的传言和争议，愈来愈多。
一方面，它被奉为“特效药”，但价格昂贵，且在市场上一药难求；另一方面，临床医生对于Paxlovid的使用却颇为谨慎。
Paxlovid真的有效吗？普通人是否有必要花高价抢购它？
争议漩涡中的Paxlovid
事实上，Paxlovid早已出现在中国市场。在2022年2月11日，国家药品监督局就发布公告，附条件批准了Paxlovid进口注册[1]。去年三月发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》也将它列为抗病毒治疗的策略之一[2]。
但是，大部分人第一次听到这种药的名字或许还是因为最近一个多月的感染潮。
高烧不退、天旋地转、水泥封鼻的难受状况将Paxlovid这个名字带到了大众的视野当中。毕竟，正在或有过感染经历的人可能都希望有那么一种特效药，能够在服用之后立竿见影，迅速清除体内的病毒从而重返健康。
关于Paxlovid的另一个版本的“神话”则是它能够有效地防止新冠病毒入侵，从源头阻断各种难受症状的发生。
体温计显示出40.6度。感染后高烧的经历让人期盼特效药的出现 / 图虫创意
从Paxlovid在市场上面临的情况来看，抱有这种想法的人不在少数。在各种可以查询的购药平台上，Paxlovid不是显示缺货，就是根本搜不到。
在地下交易市场，Paxlovid价格飙升，一盒药甚至被黄牛炒到了上万元的天价[3]。即便如此，Paxlovid仍然供不应求。
考虑到Paxlovid的产量，它的供不应求就不难理解了——辉瑞估计到2022年年底才能生产1.2亿个疗程[4]。
在买不到辉瑞生产的正版药的情况下，《我不是药神》在现实生活中上演了，“药神”们纷纷开始兜售印度生产的仿制药Primovir和Paxista。即便如此，一盒仿制药的价格也在2500元左右，且没有现货[3]。
有人将Paxlovid奉为“神药”，然而，还有一伙人，则对Paxlovid的实际疗效十分怀疑。在他们看来，用几千块吃进口特效药去治疗一个“大号流感”完全没有必要。
有人吃了自己高价搞到手的Paxlovid，发现它的效果并没想象中好。
有感染者在服用三天的药量后的确有效减轻了痛苦，只出现低烧和服药后的口苦症状。但与此同时，当家中其他未服用Paxlovid的人都已康复时，只有他抗原反复转阳，甚至开始担心起自己的病被拖成了慢性。
有的感染者在服用Paxlovid反倒起了反作用，抗原反复转阳 / 图虫创意
还有家长将Paxlovid给孩子服用，结果不但没有起到退烧的效果，反而担心再给孩子吃布洛芬会不会带来不向好的效果。
为什么有人吃了Paxlovid，并没有达到预期中效果？
号称神药的Paxlovid，到底是个啥
现有证据显示，Paxlovid确实有效，但它主要适合一类特定的人群。
Paxlovid是跨国生物制药公司辉瑞研发的一款双成分抗病毒口服药，它的中文通用名称为“奈玛特韦片/利托那韦片组合包装”。
顾名思义，它含有奈玛特韦和利托那韦两种有效成分。
Paxlovid是一种双成分口服药，含有奈玛特韦和利托那韦两种成分 / 视觉中国
在这两种成分中，真正对新冠病毒起到抑制作用的只有奈玛特韦。它能够抑制病毒中的特定蛋白酶，从而阻止病毒复制[5]。
利托那韦则并不是一种新药，在此之前，它被广泛应用于艾滋病的治疗当中[6]。它能够抑制奈玛特韦在人体内的代谢，从而升高奈玛特韦的血药浓度[5]。
这种作用机制说明Paxlovid并不能够直接杀灭病毒，而只是抑制病毒在人体内的复制。
了解它的原理你就知道了，它只能治疗已经感染新冠病毒的患者，不能预防新冠感染；和布洛芬这些药物直接退热不同，它是用另一种方式减轻病毒感染对你的影响。
那么，临床试验和真实世界的应用上，Paxlovid的表现到底如何呢？
在研发的过程中，辉瑞公司对Paxlovid的效果、安全性等方面进行了严格的临床试验。
在双盲、随机对照的Ⅱ/Ⅲ期临床试验中，共纳入了2246名有症状、未接种疫苗、未住院且有进展为重症风险的新冠患者[7]。
他们发现，相较于那些服用了安慰剂的患者而言，在症状出现后三天之内服用Paxlovid的患者因新冠住院或死亡的风险降低了89%，且没有明显的药物安全问题[7]。
值得注意的是，辉瑞的这项临床试验是在新冠变种德尔塔盛行期间进行的。而在这时，人群接种疫苗的比例也不高。
关于Paxlovid的临床试验在人群疫苗接种比例不高的背景下进行的 / 图虫创意
那么，在新冠病毒变异为奥密克戎且各国疫苗接种率普遍提高后，Paxlovid发挥的效果又如何呢？
以色列的研究者分析了克莱利特健康服务（Clalit Health Services）的患者数据。这个机构是以色列四个国家授权的卫生服务组织中最大的一个，负责管理医疗保健服务，它的数据相当具有代表性。
从十余万病人的数据中，研究者们发现，对于65岁及以上的老人来说，使用了Paxlovid之后需要住院治疗的比例是0.147‰，这一比例显著低于没有使用的0.589‰[8]。
对于香港2022年2月到3月的第五波疫情高峰的研究同样说明问题。
港大李嘉诚医学院和港中大医学院的联合报告发现，使用Paxlovid可以将患者（60岁以上或者60岁以下患有一种以上长期疾病）的死亡风险降低90%[9]。
而且，使用Paxlovid每救一人性命的医疗成本较一般治疗减少超过四万港币[9]。
以上三项研究都发表在国际权威医学期刊上，结果较为可靠。从这些研究来看，Paxlovid确实能够挽救患者的生命，疗效显著。
但是，或许你也已经注意到，这些研究都是针对有重症风险的人群，比如60岁或以上的老年患者。
Paxlovid对青壮年群体有效果吗？
以色列的这项研究的另一个发现是，对于40-64岁，也就是更年轻的成年人来说，服用Paxlovid并没有带来显著的好处[8]。
另外，如果没有肥胖或超重（BMI大于25），目前没有吸烟、也没有慢性肾脏疾病、糖尿病、免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗、心血管疾病和高血压等等[5]重症危险因素，只是发烧、嗓子疼，你可能真的用不上Paxlovid。
也就是说，Paxlovid虽然有用，但最大的用处也就在于，帮助高危人群降低发展成重症的可能性。
Paxlovid再好，也要谨慎使用
即使重症病人家属抢到了救命药Paxlovid，我劝你别乱用。
从Paxlovid的作用机制来看，它针对的是病毒的复制，而病毒复制往往是在感染初期最为迅速。
因此，服药的窗口期只有症状首次出现后的短短五天[5]，重症期间再服用Paxlovid则可能效果不大。
有临床研究发现，只有一半的新冠感染者能够在症状出现后五天内被检测出来[3]。这么短的窗口期成为Paxlovid使用的一大缺陷。
对于不发达地区，及时、准确的病毒检测并不总是可及的 / 图虫创意
服药窗口期短或许还能够被及时准确的监测解决，但真正导致Paxlovid需要被谨慎使用的原因远非如此。
一方面，它对一些特殊人群的疗效和安全性还不明确。
比如，Paxlovid给未成年人带来的疗效和潜在的安全问题就尚未清楚确定，也无法排除对胎儿或婴儿的风险，所以孩子、孕妇和哺乳期女性都应该谨慎使用[5]。
另一方面，它对患有特定疾病的人群也有潜在风险。
和其他很多药物一样，肝肾功能受损的患者需要慎用。
对于有严重肾损伤的新冠患者来说，使用Paxlovid可能会产生潜在的毒性。接受利托那韦治疗的患者曾发生肝转氨酶升高、有临床表现的肝炎和黄疸。因此，既往有肝脏疾病、肝酶异常或者肝炎病史的患者应慎用本品[5]。
HIV-1感染未得到控制或未确诊的患者，使用它可能会发生耐药风险[5]。
除了这些特定人群需要谨慎使用之外，患者还需要特别留意自己正在服用的药物是否会与Paxlovid发生相互作用。
奈玛特韦和利托那韦是CYP3A（肝脏中一种很重要的酶）的抑制剂。如果你服用的药物是由CYP3A代谢的，那么使用Paxlovid之后CYP3A受到抑制，就会升高这种药物的血浆浓度[5]。
因此，Paxlovid不能够和血浆浓度升高可能带来危险的药物一起服用。
这些药物可以列出一长串。不少常见的镇痛剂、抗心绞痛药、抗癌药、抗心律失常药、抗生素、抗真菌药、抗组胺药、抗痛风药、抗精神病药等，都在名单之列[5]。
对于更有可能发展成重症的老年人而言，他们往往患有各种各样的基础疾病，日常服用的药物很多很杂。这时再服用Paxlovid就难免会带来风险，因此尤其需要谨慎。
对于日常服用很多药物的老人来说，再服用Paxlovid难免带来风险 / 图虫创意
哪些药物需要减少服用的剂量，哪些需要在使用Paxlovid期间停止服用，减量或停服这些药物是否会带来疾病恶化的风险，疗程结束后过多久才能重新开始服用它们，所有这些问题都是在安全使用Paxlovid时需要考虑的。
所以，不是抢到了Paxlovid就高枕无忧了。救命药吃不对，可能就是夺命的毒药了。
总之，Paxlovid确实是目前市场上，对降低重症死亡风险、疗效显著的一款抗新冠病毒小分子药物。在将来，随着小分子抗病毒药物的普及，高危人群发展成重症甚至死亡的风险将会进一步降低。
如果你是那一波少数抢到药的“幸运儿”，且家里有高危人群的家属，请在医生指导下使用这款药物。
本文科学性已由女王大学病理及分子医学硕士伍丽青审核
参考文献：
本文来源：好好生活事务所
作者：Lucas
责任编辑：
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