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张文宏强调:一定要抓住“黄金72小时”,并采取“救治四步法”

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张文宏(国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任)

60s要点速读:

1、在社区卫生服务中心的具体诊疗服务方面,我们一定要抓住治疗黄金72小时,并采取“救治四步法”。因为无数事实已经证明,很多死亡病例的产生往往都是因为在早期72小时之内延误治疗时机的结果,而“救治四步法”则是指一般对症治疗、氧疗和呼吸支持、口服小分子抗病毒药物、糖皮质激素应用等四项临床治疗要点。

2、最终中国新冠疫情会逐步转入地方性流行阶段,而国家正式开始对新冠感染的“乙类乙管”,其实也是对新冠疫情流行率逐步下降的一种精准预判,并在积极为未来做好合理安排。

3、事实上,每一种传染病都会有一个从大爆发逐步转向地方性流行的过程,这也是人类与自然界之间关系的再平衡,而这种再平衡主要就是以整体发病率进入一个相对稳定且比较低值的水平为标志。

正文:

众所周知,国家卫健委发布了《关于印发对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案的通知》,决定从2023年1月8日起,对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。

不过,在2022年,虽然奥密克戎家族的传染性变得越来越强,但是其致病性、病死率已经相较于早期毒株有了明显下降。经过流行高峰的国家,该病造成的死亡率逐步达到较低的水平。当前新冠病毒感染经过流行高峰后,会逐步进入到一个相对比较低的流行水平,或者说地方性流行的状态,那么从“乙类甲管”降级到“乙类乙管”也就是自然而然的事了。

01、从大爆发到地方性流行,这是人与自然之间必然的再平衡过程

事实上,每一种传染病都会有一个从大爆发逐步转向地方性流行的过程,这也是人类与自然界之间关系的再平衡,而这种再平衡主要就是以整体发病率进入一个相对稳定且比较低值的水平为标志。

例如1918年的西班牙大流感,它也是一种与新冠病毒非常相似的急性传染病,并在当时造成了大流行,引起约5000万-1亿人的死亡。然而,在先后造成两波全球性大流行之后,流感病毒开始逐步转入地方性流行阶段。在这个过程当中,虽然流感病毒仍旧在不断变异,一方面是抗原漂移式的小变异,另一方面是基因重组式的大变异,造成我们现在常见的季节性流行和地方性流行现象,但对整个人类社会的伤害已经变得很低了。

中国作为世界上最后一个放开防疫政策,目前正在经受新冠开放后的第一波,我们相比于其他国家在防控时间节点上实现了整体推后,避开了毒性较大毒株的流行期,极大减少了不必要的人员伤亡;目前中国有机会可以充分借鉴其他国家从大流行到地方性流行的相关经验,以期做出更加正确、合理的防疫安排。

最终中国的新冠疫情肯定会逐步转入地方性流行阶段,而国家正式开始对新冠感染的“乙类乙管”,其实也是对新冠疫情流行率逐步下降的一种精准预判,并在积极为未来做好合理安排。

02、着眼为人群服务,医疗管理机制升级和医疗资源重新分配至关重要

那么面对疫情防控的新常态,我们的医生又能够做些什么呢?在这里,我觉得首先有必要了解医院内最常见的做法,那就是现在大家都讲“为病人服务”,但很少有人去提“为人群服务”的概念。我们很多医生总是过分低头关注于具体的某个患者或者某种病情,而很少想到自己也需要时不时抬头望望天,对整个病人群体进行更加深入的体察和思考。

其实,“为人群服务”也并不算什么新理念,医界泰斗颜福庆教授早在1931年便在《现代医学教育的趋势》的演讲中提出了“为人群服务”的思想主张,此后又邀请知名爱国人士黄炎培将“为人群服务”这五个字写入上海医学院的校歌。

“人生意义何在乎?为人群服务。服务价值何在乎?为人群灭除痛苦。”作为伟大的公共卫生专家和医学教育家,颜福庆教授一生都在致力于中国医学教育和公共卫生事业,为我国的医学发展做出了不可磨灭的巨大贡献。而他“为人群服务”的医学理念,时至今日也依旧对我们有着深刻的启示作用。在新冠感染转入乙类管理的当下,随着越来越多的国人被感染,我们医生的服务理念也必须与时俱进,从关注具体个体,转向提升对整个人群的诊疗与保护。

如果我们总是等着病人自寻出路,去找最好的医院,去请最好的医生来进行个体化的治疗,那么医疗资源挤兑的问题可能永远都不会得到解决。面对新常态下的新冠疫情,真正的解决之道还是得着眼于为人群服务,落实整个医疗管理机制升级和医疗资源重新分配,为不同患者尽可能都提供及时有效的治疗能力,才能真正有望将整体病死率始终控制在非常低的水平。

在“乙类乙管”政策全面落实的过程当中,肯定难以避免出现大量的人群感染,需要我们快速扩充大量医疗资源,推动预防与救治力量的发展,才能真正打赢这场战役。而提前制定好相应的治疗方案、将防重症的诊疗关口前移等等,都是切实有效的医疗管理新举措。

如果我们能够提前做好社区卫生服务中心等基础医疗资源的扩充与优质医疗力量的下沉,迅速在社区环节就建立起一整套完善的诊疗体系,让大家都能够在家门口就得到及时的医疗帮助,那么二、三级医院的医疗资源压力自然也就会得到大大缓解,为救治更多的危重病人赢得宝贵的时间和空间。而这,也恰恰是近日上海市政府之所以要委派132名专家分成16个区的专家小组、下沉指导基层一线诊疗工作的良苦用心所在。

03、黄金72小时+救治四步法,基层医疗管理的日臻完善让社会充满希望

在社区卫生服务中心的具体诊疗服务方面,我们一定要抓住治疗的黄金72小时,并采取“救治四步法”。

之所以要抓住黄金72小时,是因为无数事实已经证明,很多死亡病例的产生往往都是因为在早期72小时之内延误治疗时机的结果。我们知道,很多老人在感染以后很容易就会产生肺炎,而肺炎又多半会导致病人出现不同程度的缺氧,缺氧又会造成多脏器的功能衰竭,促使病情进一步演化为危重症。只有尽可能地让病人在早期便获得及时有效的规范化治疗,才能够很好地避免出现不可逆转的重症与危重症。

而“救治四步法”则是指一般对症治疗、氧疗和呼吸支持、口服小分子抗病毒药物、糖皮质激素应用等四项临床治疗要点。

在新冠感染发生的早期,我们一般只需要及时给予解热镇痛药物进行对症治疗,在注意营养均衡摄入和电解质平衡的同时,密切监测患者生命体征即可;而对于那些存在呼吸困难、氧饱和度不足93%的患者,一定要积极采取氧疗措施,并实时评估氧疗效果,以避免患者因出现长时间缺氧,进而形成对各脏器的功能损伤;对于有重症高危因素且在发病5天内的患者,可以在医生的指导之下及时服用抗病毒药物,阻断病情进一步恶化的风险;对于那些病情迅速进展到重症、危重型的患者,早期应用低剂量糖皮质激素则相当关键。

如果我们的社区医院或者诊所都能够做好以上应对措施,政府部门也能够对基层医疗卫生机构给予充足的医疗资源支持和技术力量匹配,那么这场大规模的与新冠病毒之间的遭遇战,我们肯定能够胜出。

之前,上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心在国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》基础上,重新编写并发布了《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》。这样一套诊疗方案,某种程度上,对于老龄化社会之下各类慢性病管理和其他乙类传染病的防治也同样具有重大借鉴意义。

事实证明,任何疾病的早期干预都离不开一套强大的基层卫生医疗机构的建立与完善,而如果我们能够借此机会,在后疫情时代下逐步确立起一套完善的应对策略和诊疗流程,随着医疗资源、科技资源和社区管理经验的日益丰富,我们整个社会肯定也会越来越充满希望。

(整理自张文宏于2023年1月8日在“瞰见未来—2023复旦大学管理学院新年论坛”上的发言,未经本人审定。)

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