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门诊费跨省结算试点加速 明年底异地门诊全国可报销

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住院异地报销推行三年多之后,异地门诊费用直接结算也进入了加速试点的阶段。按照既定时间表,到2021年底全国范围内将基本实现跨省门诊费用直接结算,未来我国的医疗保险将实现住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。

近日,国家医保局和财政部印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(下称“通知”),决定在京津冀、长三角、西南5省份(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省份的基础上,稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

这是一项事关2亿多流动人口医疗保障权益的改革。东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经记者表示,异地门诊费用直接结算全国普及之后,个人账户的资金就可以在就医地“刷卡”医疗相关的费用,而不再仅限于参保地使用;门诊慢病特殊病的人群经过备案之后,也可以直接在居住地的医院看病取药,不需要再回参保地享受相关待遇。

国家医保局14日回复全国政协一份相关提案中表示,将分步推进门诊费用直接结算工作,从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步,逐步扩大到其他门诊慢特病种。目前,相关的文件正在起草过程中。

另一位医保专家对第一财经表示,2019年全国门诊量高达87亿人次,每人到医疗卫生机构平均就诊6.2次。与住院有着清晰指征和临床路径不同,门诊的就医管理更加复杂,自由度很高,更加难以区分哪些为合理的医疗需求。在这种情况之下,出台门诊异地报销的政策要慎重,需全面评估对医保基金的影响,并且还是要鼓励参保人就近就地门诊。

明年底异地门诊全国可报销

在做好跨省住院费用直接结算的基础上,2018年以来,国家医保局开始推进门诊费用跨省直接结算试点工作,目前已经在京津冀、长三角和西南五省份三个区域开展试点工作。

国家医保局的数据显示,截至2020年7月底,三个试点区域门诊费用跨省直接结算累计达到155.5万人次,医疗总费用3.8亿元,医保基金支付2.2亿元。其中,长三角地区试点于2018年9月在全国率先启动,目前已经覆盖长三角地区全部41个城市,门诊费用跨省直接结算定点医疗机构已达6759家,累计结算153.5万人次,医疗总费用3.7亿元,医保基金支付2.1亿元。

西南五省份试点于2019年12月启动,试点范围已覆盖重庆市、四川省本级等8个统筹地区、云南省本级等17个统筹地区的城镇职工参保人员、贵州省本级的铁路和电力系统参保人员。京津冀地区门诊费用跨省直接结算系统于2019年12月底正式上线。

通知称,在这些试点的基础上,进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围。优先联通就医地集中、参与意愿高的地区,成熟一个、纳入一个,稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

国家医疗保障局基金监管司司长黄华波表示,按照国务院政务服务工作安排,“门诊费用跨省直接结算”将在2021年前实现。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经记者表示,随着接下来职工医保个人账户改革的落地,门诊共济保障机制在全国建立起来后,会释放一定量的跨省异地门诊就医需求,因此,推进门诊费用跨省直接结算试点也是便民和应然之举。

第一财经记者采访的专家均表示,门诊费用跨省直接结算后,异地门诊量将超过异地住院量,但由于门诊次均费用较低,预计门诊直接结算的总费用不会超过异地住院的结算费用。

卫健委的统计公报显示,2019年,医院次均门诊费用290.8元,人均住院费用9848.4元,日均住院费用1079.1元。

张晓表示,“门诊费用跨省直接结算”这项改革的核心还是方便参保人异地就医,减少 “跑腿”报销难、“垫支”负担重等难点问题,不会对医保基金的收支平衡产生直接影响。近年来,医保基金支出过快的主要原因还是医疗费用的大幅增长,无论是住院还是门诊的异地就医报销对于医保基金的影响并不大,此前异地住院直接结算也只占到参保地医保资金支出的不到10%,未来异地门诊的资金量会小于异地住院结算的资金量。

医保电子凭证助力门诊“全国通”

廖藏宜表示,门诊费用跨省直接结算试点工作的开展,对解决异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和合理转诊转院等人群的跨省异地门诊就医需求问题具有现实意义,增强了这些人群的就医可及性和可获得感。

国务院也将“门诊费用跨省直接结算”列入政务服务“跨省通办”的服务事项之中。“跨省通办”解决的是我国2亿多流动人口,人员异地工作生活等方面的种种问题。

上述医保专家表示,我国必须要解决医保有效性的问题,像外出农民工等大量的流动人口存在户籍地参保,但在工作地却无法享受医保待遇的问题,异地住院和门诊的直接结算,虽然不能从根本上解决这部分群体医疗保障的问题,但也能在一定程度上让这部分人的医疗保险变得有效。

医保信息化建设为异地就医直接结算提供了技术保障。2020年5月初,新的国家医保局跨省异地就医直接结算系统正式上线运行,可以为全国跨省异地就医住院费用和门诊费用直接结算提供更加高效、稳定的技术支持服务。新系统支持身份证、医保电子凭证等多种就医介质,提供微信小程序、医保服务APP等多种备案服务。

意见提出,已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务,无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案,参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。

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