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高血压、糖尿病患者减负 门诊可报销比例超50%

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数亿高血压、糖尿病患者迎来减负福音。

10月10日,为进一步加强重大慢性病防治,减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药负担,近期,国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。

《意见》中明确四项保障措施,包括保障对象为参加居民医保、需服药治疗的“两病”患者;对已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者,继续按现有政策执行,确保群众待遇水平不降低。

更为重要的是,明确统筹基金政策范围内支付比例达到50%以上,同时明确用药范围为国家基本医保用药目录范围内降血压和降血糖的药品,优先选用目录甲类药品、基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。

这在一定程度上扩大了支付范围,上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时解读了该项政策的明确的意义所在:“我们医改到现在,很多人会问老百姓的获得感在哪里?现在医保扩大了报销范围,对一些原来不能报的纳入了医保报销范围,有的提高了医保报销比例,这是最大的获得感,这也体现了最大的民生意义。”

《意见》中明确四项保障措施,包括保障对象为参加居民医保、需服药治疗的“两病”患者;对已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者,继续按现有政策执行,确保群众待遇水平不降低。-宋文辉 摄

“两病”政策联动

根据国家医保局官方解读,《意见》出台的背景为:城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例已经达到70%左右,在做好住院保障的基础上,各地普遍建立了针对多发病、常见病的普通门诊统筹,针对部分门诊费用较高的慢性病、特殊疾病(以下简称“慢特病”)的门诊慢特病保障,减轻了包括高血压、糖尿病患者在内的患者门诊负担。

高血压、糖尿病是最常见的慢性病,据测算,城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担,今年《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”,第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

由于城乡居民医保与职工医保相比,保障能力尤其是门诊保障能力相对薄弱,《意见》主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策。

对于出台此《意见》,金春林认为,“一是从保障民生的角度,从大的政策层面看,国家明年要脱贫,因病致贫的问题要解决。二是要解决‘看病难、看病贵’的问题,谁最需要?主要是以前新农合即现在纳入居保的人群,一些农村地区门诊不能报销,这部分人群的保障必须要解决。三是在基础、大病已经有一定保障的情况下,这‘两病’是影响老百姓健康的最主要的问题。四是我们国家医保有结余资金,医保还有支付能力。最后,现在有各种利好消息,带量采购让一些药物的价格大幅下降,一些药品通过价格谈判也能够降价,价格没有想象中那么贵,医保基金的压力也没有那么大,促成了此次政策的出台。”

根据国家医保局披露的数据,2018年,我国全年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元,总支出17607.65亿元。截至2018年末,基本医疗保险累计结存23233.74亿元,其中职工基本医疗保险个人账户积累7144.42亿元。全年新型农村合作医疗保险基金收入856.89亿元,支出818.22亿元。年末累计结存295.42亿元。

集采品种受益

我国是糖尿病和高血压用药大国。以糖尿病为例,国际糖尿病联盟(IDF)发布的2017年数据显示,2017年全球有4.25亿成年人是糖尿病患者,同比上一年增长2.41%。

中国由于庞大的人口基数,贡献了约1/3的糖尿病患者。由于城市化和老龄化,中国2型糖尿病患者患病率从1994年的2.28%大幅增长到2017年的11.6%。

WHO估计,2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。与正常血糖人群相比,糖尿病患者住院的天数增加1倍,医疗费用就增加2.4倍。

糖尿病的另一大可怕之处在于其并发症,且并发症费用支出占糖尿病总费用的绝大部分。IQVIA计算结果显示,在现行管理模式下,我国糖尿病的直接花费每年约为6210亿元人民币,包括5930亿元并发症治疗费用和280亿元糖尿病治疗费用。

目前,我国33.4% 的糖尿病医疗费用需要由家庭承受。我国糖尿病医疗费用主要以门诊费用为主,占比为61.0%,住院费用占比为39.0%,门诊费用中药品费用占比为 43.8%,糖尿病住院费用中药品费用占比为31.8%。

据IQVIA数据,2018年中国县域医院成为新的增长点,市场规模达到1931亿元,同比增长4.4%,增速高于城市医院。且县域医院慢病药物的市场增长率明显高于整体,如糖尿病、高血压用药的增速分别达到14.4%和18%。

这同时也是此次《意见》出台重点关注人群所在领域,政策导向和药物市场高度统一。

此次《意见》的出台特别提及“优先选用集中采购中选药品”,且三项配套改革措施第一条即为“完善支付政策。加快推进集中招标采购,合理确定药品支付标准并动态调整,鼓励开展按病种、按人头等支付方式改革。”

这将利好“4+7”带量采购及其扩面的品种,预计产生政策联动效应。

在具体的报销品种上,金春林表示,“原本药品的报销范围还是存在的,接下来地方会选择报销原研药厂家的药品还是集采中标药品,在具体操作层面,我觉得地方还会出一些细则。”

以糖尿病治疗药物为例,主要可以分为口服降糖药和胰岛素两大类。在药品使用方面,我国社会医疗保险几乎涵盖糖尿病患者的治疗需求,包括12种胰岛素,8种甲类,4种乙类。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽通过高价药谈判进入国家医保目录。

口服降糖药从市场竞争格局上看,α-葡萄糖苷酶抑制剂为第一大品种,市场规模超过40亿元;双胍类作为经典用药,市场份额稳定中略有增长;2005年以后于国外上市的GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂类药物,由于药效好、使用方便等原因在海外的市场份额不断提升,但由于价格昂贵,仅占国内口服糖尿病药物市场约5.6%,远低于发达国家和地区超过50%的比例,未来随着我国用药结构的进一步升级和医保目录的扩容,市场广阔。

根据EvaluatePharma数据,预计到2024年,抗糖尿病药物市场将是除了肿瘤以外第二大治疗领域,销售额达600亿美元。


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