姚树坤:医改需平衡价格与成本 建议设药事服务费

（原标题：全国政协委员、中日友好医院副院长姚树坤： 医改需平衡价格与成本 建议设立药事服务费）

“深化医疗、医保、医药联动改革。全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革。”

以上是《2017年政府工作报告》工作部署中，对今年医改重头戏的概括。不难看出，其间最为明确具体的工作即是“全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成”。

药品加成，是指过去公立医院按规定在药品进价基础上加价15%销售。

“ 药品加成 政策是我国50年代困难时期实行的政策，当时具有积极意义的。但是，随着我们国家经济社会的快速发展， 以药补医 逐步演化成为一种逐利机制，大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重，推高了医疗费用，削弱了公立医疗机构的公益性，损害了群众的利益。”国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜在3月11日的“ 十三五 开局之年卫生计生改革发展”发布会上对药品加成政策的评价。

取消药品加成的改革自2010年2月始，当时的卫生部将上海、厦门、镇江等16个城市确定为公立医院改革首批国家联系试点城市，并在这些城市率先选择医院开展药品零加成的尝试。

7年过去，这项改革全面推开，但争议仍然存在。尽管公立医院坚持公益性已板上钉钉，但医疗服务价格调整、政府补偿不到位等问题仍是改革面临的考验。

对此，21世纪经济报道在“两会”期间专访全国政协委员、中日友好医院副院长姚树坤。他认为，制定医疗服务价格要符合价值规律，改革也需要考虑药事服务成本。

不能忽视药事服务成本

《21世纪》：2017年取消药品加成将在所有公立医院推开，你认为改革的要点是什么？

姚树坤：医改要遵循规律。在经济学，商品的价值量取决于社会必要劳动时间。制定医疗服务价格要符合价值规律，制定价格的底线是不能低于成本。价格制定之前，一定要把成本尤其是人力算清楚。

就像基建项目招标，如果价格压得过低，一旦低价中标，项目就可能做成豆腐渣工程。药品到医疗机构按固定比例加成当然不合理，但推行“零加成”也有相应的问题。最突出的一点，就是忽视了药事服务成本。

不论是门诊还是病房，药品发给病人，还需要相应的指导才能使用。以口服药为例，服药的要点不只是剂量问题，包括用药的时间（如饭前、饭后）、与之相应的饮食建议、药物间的相互作用等，因为这些因素都会影响到药品的吸收和效用。

这就需要临床药师给予相应的指导，药学人员是医院中不可或缺的技术队伍。一家有2000名左右员工的医疗机构，一般需要50到100名药学人员。他们的薪酬大约占到这样一家医院人力成本的5%左右，而人力成本已经成为医院运营过程中占比例最大的成本。

值得注意的是，即便是只有3到5名人员的社区卫生服务站，也至少需要一名药学服务人员。所以机构越小，药学人员占到人力成本的比重就越大。

药学人员付出了技术和劳务，就应该有相应的报酬。因此我认为，取消药品批零差价后应该设立药事服务费。药事服务费不是取决于某个药品的价格，而是取决于药学人员相应的劳务价值，即药事人员基于知识的、经验的、技术的、劳务的付出。

《21世纪》：如果药事服务价值没有及时地体现，你认为可能会带来怎样的影响？

姚树坤：这就像现在讨论儿科医生紧缺问题。从院校培养临床医生的数量来说并不缺，是因为儿科医生收入低、风险大才导致人才流失。

有观点认为儿科和全科人才紧缺是医学院校不设立相关专业而导致的，我不同意这种观点。据我所知，发达国家医学教育的院校教育阶段不设这样的专业，而是在毕业后教育阶段的住院医师规范化培训才有相应的专业医师培训。

即便是院校设相应的专业，假如不能在薪酬待遇上解决问题，或无法体现出他们的职业价值，培养出的毕业生照样会改行，人才照样流失。

我建议设药事服务费也是基于同样的考虑。

药房外包不能省去成本

《21世纪》：有一种观点认为，药房外包可以为医院省去药事服务的开支，并将成为一种趋势，你是否同意？

姚树坤：首先，药房外包并不意味着医院就可以砍去药学人员这支队伍。

以医院收治的感染病人为例，抗生素对于他们来说是救命药。静脉滴注抗生素的溶液可以是生理盐水，也可以是葡萄糖液。但在不同的液体中，抗生素的药效是不同的，如果使用不恰当，药效会成倍降低。

除了溶液问题，药品使用还要注意药物发挥作用的体液酸碱环境。以庆大霉素、阿米卡星为代表的氨基糖甙类，和以红霉素为代表的大环内酯类两类抗生素为例，在不同的PH值环境中，其效价会差20倍以上。如在应用氨基糖甙类抗生素时同时使用较大剂量维生素C，就会使前者的药效降至很低，期望的抗感染疗效未出现而显现其毒副作用。

医院中对病人的诊治必须确保治疗效果。如果医院里没有药学人员，就需要医生非常清楚每一个药物的药理学、药效学、药代动力学、毒副作用等药学知识。对于非药学专业的医生来说，需要下很大的功夫才能掌握。在临床实践中，大部分医生很难深入掌握，尤其是对于疑难危重病人的复杂用药以及一些特殊药物的使用，更需要临床药师的参与。

医生和临床药师通常要“并肩作战”。医生通过和临床药师的持续交流可逐渐掌握药学知识，但能脱离临床药师指导的医生非常少。有了医、药、护配合的团队，医院才能更高效地诊治疑难、复杂、危重病人。

其次，药房外包并不意味着医院能做到所谓的“药品零库存”。

比如抢救用药、低温保存药都不可能零库存，这就要求医院有冰箱、冰库等存储设备。只要医院不能做到绝对的“零库存”，就意味着医院要为药品承担药事服务费以外的基本成本。