雷菊芳：“药占比”考核机械 可建立处方点评机制

雷菊芳  全国政协委员、奇正藏药董事长

2015年5月17日国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，力争到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右。“药占比”由此成为当下医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把“药占比”作为考核医院的一项重要指标。

自实施药占比指标控制以来，医疗机构间交流几乎必谈药占比。各地在推行药占比控制方面采取了相当严格的措施。但更多的调查显示，老百姓看病贵的问题仍然未能得到有效解决。相反，药占比指标的弊端正逐步暴露出来，甚至演化为政策因素加剧治疗矛盾。

如一些地方卫生行政部门粗犷执行政策，对综合医院和精神专科医院一视同仁。精神疾病的诊治主要依靠量表评估和药物治疗，检查费用少，药品是精神专科医院的主要费用构成。药占比考核将促使正在门诊治疗的患者换用价廉、低效、不良反应大的药品，甚至面临患者治疗中断的风险。

还有些医院为了不断降低药占比，一方面采取各种办法增加医疗等非药品收入，另一方面，在药品采购、药品公示、药品动态监控、抗菌药物分级管理等环节制订了一系列相应管理制度，采取了综合管理措施，同临床各科室负责人签订了责任状，确保对药占比的综合管控。实行药占比控制考核，医院规定各科室的具体药占比指标，如外科系统定为40%，内科45%，而肿瘤内科、感染科等以药物治疗为主的科室为50%。对临床各科的用药比例核定基数按月考核，并将药占比与绩效分配挂钩。对于超过药占比基数的科室，按超过水平加倍扣绩效奖，药占比每超1%，扣除科室绩效奖2%；同时，对未按医保用药规定的医师，药占比超标而造成医院被罚现象，直接从当事人绩效奖中等额扣除。

不强化对诊疗合理性的评估，不改良医保付费方式，只是机械地考核药占比将给患者造成负效用，也让医务工作者陷入两难的境地。药占比只能作为众多考核指标之一，绝对不能强行要求。病情不一样、科室不一样、病种不一样，药占比怎能一样？简单的逻辑分析就是，想要药占比降低，要么减少分子，要么扩大分母。减小分子，那么不该开的不开了，是对的，但还可以选择性开药，即使是临床必须的高价值的药也不能开了；扩大分母，加大检测、检查费，同一个城市三甲医院的CT、核磁共振的结果互相不认，原因与这些政策有关。

鉴于此，我们认为药占比管制并不能从根本上解决医疗供给诱导需求和医疗费用控制的问题。反而使医院陷入扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。不仅不值得提倡，反而应该深入反思和调整。

第一，药占比是对医院的宏观要求，建议卫生部门出台政策，针对不同疾病特点区别对待。探索将一些特殊疾病，如精神病，以及高血压、糖尿病等慢性病用药不纳入药占比考核。

第二，建议变控制“药占比”为“处方点评制度”。如建立省级平台的处方点评机制，成立专家队伍，把所有公立医院处方编号上传，随机抽查点评。这样对那些大处方、重复处方、辅助药滥用等现象，会有一种无形的威慑力，为处方的合理化提供了保障。