纵深
美国千名儿童医生拥有量是中国的6倍
本报记者 孟庆伟 北京报道
今年1月4日，国务院副总理刘延东在北京儿童医院和首都儿科研究所附属医院考察时曾指出，当前我国儿童医疗保健资源供给不足、发展不平衡、医护人员劳动强度高，儿童看病难仍较突出。
刘延东指出，要把保障儿童健康作为医疗卫生事业优先发展的领域，结合深化医改，在“十三五”期间健全国家、省、市、县四级儿科医疗体系，加强对儿童专科医院和综合医院儿科的扶持，加大儿童医学科研特别是疑难杂症疾病攻关力度，发挥其对提升县域和基层诊疗能力的辐射带动作用，让群众在家门口享受到优质医疗服务。
而在业内人士看来，儿科医生缺口大、公立医院差额拨款的体制，一定程度上限制了儿科医疗服务的供给。
儿科医生缺口20万
由于儿科医生工作风险高、工作累、压力大、待遇低等原因，在综合医院中的儿科医生转行做行政的情况也不少，这更加剧了儿科医生青黄不接的矛盾。
我国目前儿科的医疗需求非常旺盛。根据2011年公布的第六次全国人口普查数据，我国0至14岁儿童约有2.22亿，约占全国总人口的16.6%；0至18岁人口约为3亿，占总人口的22.5%。我国每年新出生人口约2000万，相当于每4.15秒就有一个孩子出生。
而随着2013年底“单独两孩”政策的实施，有专家预计，今后一个时期新出生人口每年预计增加200万人左右。
然而，与儿童人口数量庞大相对应的，是我国儿童医疗资源的紧缺。据《中国卫生年鉴》2012年发布的统计数据显示，我国儿科医生缺口逾20万人，儿科医院仅占医院总数的0.52%。2013年的统计数据显示，全国儿童专科医院仅有92家（不包括妇幼保健院）。
据了解，由于多数医学院校儿科专业停招，十多年来中国的儿科医生仅仅增加了5000名，中国每千名儿童拥有的医生数仅为0.26名，而美国每千名儿童拥有的医生数为1.6名。
1998年7月，教育部颁布《普通高等学校本科专业目录》，儿科医学专业被以“专业划分过细，专业范围过窄”为由列入调整范围，从1999年起，大多数医学院校停止招生。目前全国仅有重庆医科大学、上海交通大学新华医院、河南新乡医学院、山西医科大学、南华大学儿科学院等5家医学院校招收儿科专业本科生。
在北京新世纪儿童医院运营总监辛红看来，当初与北京儿童医院合作办医的模式，优质儿科医生资源不足是原因之一。
而由于儿科医生工作风险高、工作累、压力大、待遇低等原因，在综合医院中的儿科医生转行做行政的情况也不少，这更加剧了儿科医生青黄不接的矛盾。
“取消儿科专业的时候，并没有预料到会有这么大的缺口。我认为应该尽快恢复儿科专业，否则未来几年儿科医生的缺口将达到30万。”北京儿童医院院长倪鑫说。
就在1月8日“2015年全国卫生计生工作会议”上，国家卫生计生委主任李斌在做报告时表示，“2015年，要鼓励有条件的院校恢复本科儿科专业招生。”而有消息称，教育部正在对此进行论证。
倪鑫认为，解决儿科医生匮乏的困境，还需要政府层面的顶层考虑：一方面，教育恢复儿科专业；另一方面，儿科风险高，收入少，应该在儿科专业毕业生的工资待遇上有所倾斜，提高专业的吸引力；同时，给予儿科医院更多支持。
“针对儿科医院的财政投入可以大于综合的三甲医院，这是一个引导效应。”倪鑫说。
但即便儿科专业恢复，根据目前推行的住院医师规范化培训制度，培养一名儿科医生，至少需要8年时间。在倪鑫看来，在不能让恢复儿科专业发挥立竿见影效果的情况下，应想办法“留住人才”，提高医生的积极性。
投入不足削弱公益性
中国儿科医生缺口大，各地儿科门诊都处于人满为患状态。
本报资料室/图
有观点认为，现行的公立医院差额拨款的体制，实际上削弱了公立医院的公益性。
“财政拨款只占医院每年运营费用约8%，其他部分都要靠医院自身通过诊疗、检查、药费等实现 收支平衡 。”倪鑫说，这种情况在三甲医院普遍存在。
《中国经营报》记者注意到，2013年倪鑫在接受媒体采访时曾表示，财政拨款只占医院每年运营费用的不足10%。而随着医疗成本的提高，医院的运营费用也不断上涨。
目前我国公立医院普遍实行的是差额拨款，即人员经费由国家财政拨付，其他费用自筹。
公立医疗机构有两部分收入来源，以维持医疗机构的正常运转：一是医疗服务，靠服务收费获得医保基金支付；二是财政补助，主要包括退休人员工资、基本建设项目、大型设备、公共卫生服务、对口支援工作等资金。
“每年纳入财政预算支出运行资金就这么多，医改后，医院的大型建筑、大型设备都是财政拨付，但人员经费实际上是最重要的。目前财政拨款只能保证人员的基本工资，绩效还需要靠医院运营产生。”倪鑫说。
记者注意到，不仅是儿科医院，近几年全国各地不少综合医院的院长都有反映财政拨款不足的声音。
早在2011年，海南省全国政协委员、时任海南省人民医院院长王宇田就表示，拨款额占总收入的比例不到3%，希望医改可以解决。
有观点认为，现行的公立医院差额拨款的体制，实际上削弱了公立医院的公益性。
据媒体报道，广东省卫计委巡视员廖新波在评价“公私合营”模式时曾表示，应该反省为什么社会资本愿意与公立医院合作：“是否说明我们国家公立医院的公益性不强呢？不然，公立医院为什么会 招蜂引蝶 呢？”
倪鑫认为，公立医院公益性的实现需要财政全额拨款，限定费用，只提供基本医疗服务，但目前这两点都无法实现。而现有的对医院差额拨款的体制，也导致政府对儿科医院的投入比一般的医院低。
“儿科用得最多的恰恰是人力成本，从物价体系来说，应该通过价格杠杆来调节。”倪鑫说。
在今年的北京两会期间，北京市提出将启动医疗服务价格改革，按照“总量控制、结构调整”的原则，理顺各类医疗服务价格项目比价关系。
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分红用于补充医院运营
据记者了解，北京新世纪儿童医院有全职临床、医技医生50余名。目前北京儿童医院派出有30名普通医护，同时，在不同专科每天还有5~6名副高以上的专家出门诊。2014年，北京儿童医院在北京新世纪儿童医院出门诊的副高以上专家共58人，占北京儿童医院全部副高以上专家的比例约为20%。
倪鑫告诉记者，北京儿童医院派出的主治医师维持北京新世纪儿童医院的运行和发展，主要管病房，一年为一个周期轮换；专家则是根据医生自己的休息和假日时间安排轮换，主要出门诊。
在管理体制上，北京新世纪儿童医院除护理总监隶属于北京儿童医院外，其他管理层均来自社会资本方。除了医生资源外，双方还共享一些大型医疗设备。
实际上，作为公立医院，北京儿童医院最早与社会资本合作办医时，包括合作模式、分红机制等，国家及北京在这方面都没有明确的政策支持。
北京新世纪儿童医院创建人之一、北京新世纪儿童医院运营总监辛红告诉记者，建院之初，在卫生局不能批公司，工商部门不能批医院的情况下，北京市卫生局和工商局签署了一份互认备忘录。
“当时并没有想到如今国家会鼓励支持社会资本与公立医院合作，而更多是一种探索和北京市的需求。”辛红说。
2012年，北京市发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》（也称“京18条”），提出优先选择并支持具有办医经验、社会信誉好的社会资本通过合作、兼并、收购等多种形式，参与本市公立医院改制重组；支持政府办医疗机构与社会办医疗机构合作、协作与交流，发挥政府办医疗机构的品牌、管理及科研优势，促进社会办医疗机构规范化管理，提升科、教、研水平，提高防病治病能力。
2013年5月有报道称，北京市卫生局（现北京市卫生计生委）相关负责人和北京市医师协会副会长许朔在谈到社会资本办医时候提到，“北京儿童医院和新世纪儿童医院的合作模式是成功的，通过这个范本或可对今后北京市医疗服务的发展趋势管窥一二”。
原北京市卫生局社会办医服务处处长樊世民当时曾表示，公私合作未来管理、合作模式、分红机制等仍要研究和突破。
而时至今日，公私合作办医中很多问题仍在探索。基于此大环境，与社会资本再合作时，倪鑫选择了不投入资金，单纯输出管理和技术的模式。
前述与社会资本合作新建的两家医院，社会资本提供执业场地，北京儿童医院输出管理和技术，前期建设投资不纳入医院成本，建成后由合作方共同组建管理公司来运营。
倪鑫告诉记者，北京儿童医院均持有两家分院51%的股份，签署的是管理协议。
“这种合作模式的好处在于，政府并没有投钱，北京儿童医院也没有固定资产，但是医院多了一个执业地点，改善了就诊空间、就诊环境，病人能看得上病。”倪鑫说。
不过，与北京新世纪儿童医院不同，大兴分院与东区儿童医院主要定位于中高端，挂号费标准在300~500元。其中，大兴分院规划面积约为3万平方米，将主要面向普通患者、新机场中的外籍人员、有消费能力的机场周边高端人群提供妇儿医疗服务，设计床位数为300张，其中有100张用于满足非基本医疗需求；而东区儿童医院配备的30张床位，则全部面向高端人群，每天可接诊500人次。
与社会资本合作，一方面扩大优质医疗资源，另一方面也为公立医院增加了运营收入。
按照协议，北京儿童医院从北京新世纪儿童医院每年利润中获得35%的分红。由于财政拨款只占医院每年运营费用的约8%，这部分收益进入北京儿童医院总的业务收入“大盘子”，补充医院的运营。
倪鑫告诉记者，这部分收益除一部分用于水电气等医院运营开支外，其余的都用于提升医生的薪酬和科室补助，以提高医生的积极性。未来东三环、大兴两个分院的收入，也将主要用于提高医生的待遇。
据记者了解，2014年北京新世纪儿童医院门急诊量已达8万人次，年业务收入2亿多元。
事实上，社会各界关于混合所有制办医的争议也一直不断。有支持的观点认为，公私合作一方面能使国有资本得到保值和增值，另一方面也能使民营资本得到充分利用。但反方观点也同样铿锵有力：医生资源是无形资产，混改容易使国有资产流失，且社会资本逐利的本质，与医疗机构公益性的属性相悖。
针对有观点认为此种合作强调了公立医院的公益性不强，近日国家卫计委员新闻发言人毛群安回应，不管是什么所有制，只要符合国家现行的政策，能够为公众提供质量安全的服务，在经营活动中能够按照国家的相关法律法规来操作，作为行政主管部门，都会给他们以支持，对他们提出的政策上的一些要求会给予积极的回应。
“我们鼓励社会资本兴办医疗机构，鼓励公立医院的优质医疗资源下沉，但并不反对医师到民营医院执业。公立医院与社会资本合作办民营医院，如果财务上切割得非常清楚，政策上是放开的。”毛群安说，目前国家鼓励医师多点执业，利用自己的休息时间到民营医院执业，实际上是优质医疗资源的放大效应。
全国政协委员、中国医院协会会长黄洁夫曾在2014年全国两会期间向媒体表示，由于我国现有优良医疗资源几乎全部集中在城市大医院，应有相关政策鼓励支持社会资本进入这些大医院，将公立医院的人才、医疗技术与品牌跟社会资本对接。可以按照混合所有制的模式，构建高端医疗中心或分院，将公立医院部分医疗资源整体挪出体制，去满足当前社会上多元化医疗健康需求。
本文来源：中国经营报
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王晓易_NE0011
