民国上海产科的医事纠纷与医患关系

赵婧

在传统社会中，女性从妊娠到分娩，其预防病恙、保胎、处理难产等办法，是民间日积月累的生活常识。分娩在家中进行，由产婆或女性同伴陪在身边。自西方产科医学传入中国后，以消毒技术为核心的新式助产法以及以预防医学为旨归的围产保健，逐渐成为产科医疗实践的重要内容。助产士和产科医生取代产婆担当新的分娩助手，与生理学、解剖学联姻的西方产科学知识向口耳相传的生育常识宣战，产科医疗机构成为女性分娩时可供选择的场所，同时，也不可避免地成为医事纠纷的发生地。

近代上海的产科医疗服务

近代上海的产科医疗服务主要由医院和各区卫生事务所提供。产科医疗机构最初是由教会创办的，如仁济医院、同仁医院、广慈医院等综合性医院都设有妇产科。上海最早的妇产科专科医院是美国基督教女公会于1885年创办的西门妇孺医院，该院至今仍以“红房子妇产科医院”而闻名。20世纪初以后，国人自办的产科医院陆续出现。自1912年至1933年，上海私人创办的小规模产科医院有22所，1936年增至47所。其中，存在时间较长、规模较大的有人和医院、中德医院、同德妇孺产科医院以及尚贤堂妇孺医院等。

南京国民政府成立后，为了表明富国强种的决心与除旧布新的立场，将卫生行政摆在治国方略的重要位置。其中，妇婴卫生是各项卫生政策的重要组成部分。就上海而言，各卫生行政主体皆以提供公共产科医疗服务为己任。1929年，上海市卫生局与国立中央大学医学院合办吴淞乡村卫生模范区，设卫生诊疗所，开展产前产后检查、接生、婴儿健康等业务。这被视为上海政府办理妇婴卫生的肇始，产科医疗服务则以区卫生事务所为载体而开始推行。

抗战结束后，上海有20个区卫生事务所、10个市立医院、18个公立医院、89个私立医院。其中，专门的妇产科医院为数不少（约23个）。此时，因战争而停业的一些私人产科医院重新营业；上海平民妇孺医院、西门妇孺医院和尚贤堂妇孺医院等三家慈善产科医院转为公立医院，上海市市立产科医院、市立妇婴保健院接连成立，这些公立产科医疗机构皆可提供低价或免费的外出或入院接生服务。妇女分娩有了更多可选择的医疗机构，产科医疗服务亦有了更大发展。至此，上海形成了较为完善的产科医疗体系。这一体系聚集了近千名注册助产士（约占全国的五分之一）以及为数众多的产科医生。这些“新医”接受了西医医学洗礼，宣扬以科学技艺与服务精神造福母婴。病家亦有责任选择科学而现代的医疗方式，为家庭、社会乃至国家的福祉尽己之力。

新中国成立时，上海市区新法助产的普及率尚不到50%，郊县则普遍采用老法接生。当新法助产成为一些产家的自主选择，他们所期待医者的不仅仅是优越的医术，还有负责的态度甚或高尚的医德，所谓“仁心仁术”。然而，笔者从档案资料中发现，助产士或产科医生“失职”而遭到产家控诉的案件时有发生。在医院空间里，医学权威牢牢掌控着对女性身体的话语权。即使请助产士或产科医生到家中接生，也无非是将医院空间移植到家庭内部。产妇只有接受医学权威的某些限制，才能拥有医院或医生所提供的保护性和技术性帮助。她们为了顺利分娩和婴儿健康，可能并不介意身体所遭受的宰制，但是一旦发生危害母婴的事件，医患矛盾就会凸现出来。

科学知识与身体经验

1947年11月，上海市民周某控诉蓬莱区卫生事务所助产士王某“傲慢失职”。据周某呈文，其妻临近分娩，于是他到蓬莱区卫生事务所请王某前来助产，而王某“态度傲慢，环视室内因陋就简，即现出不屑状态”。产妇认为自己羊水已破，王某随即用手试探产妇下部，“因落手粗重触及肛门生痛”，于是产妇出言表示不满。王某竟甩袖而去，置临盆产妇安危于不顾，周某只得另请“医生”。产妇最终得以安然分娩。

此案双方的矛盾似乎在于医者与病家在产科知识上的分歧。卫生局派员对此案调查后，认为王某的失职并非在于医疗技术方面，产妇所称触及肛门生痛等情形，实际上是产科中的肛门检查，并非该助产士故意所为。这在一定程度上显示出民众对新法助产的疑虑。值得注意的是，后来被请去接生的“医生”实际上是旧式产婆。所以，王某的真正过失乃在于突然离去导致产家仓促间改请产婆接生。倘若产妇婴儿因此发生意外，后果可能很严重。

在病家看来，医者的“态度举止”决定一切。王某的态度举止很容易让产家对其医疗技术的专业性与权威性产生怀疑。在西医产科培养民众信仰新法助产的过程中，助产士的“傲慢失职”无疑破坏了尚未稳固的医患关系。新医并未如他们所宣扬的那样履行保护母婴的责任，产家的不信任也就理所当然。此外，病家自觉的身体经验与医者习得的科学知识之矛盾，所导致的医患双方的理解分歧，也使产科医疗中的医患关系进一步恶化。

医术与医德

上述案件所体现的医患关系构成了这类产科医事纠纷的主要特征。1948年3月，上海市民范某以“玩忽业务”为由将助产士李某、毛某告到卫生局。范妻怀孕后在闸北区卫生事务所进行了登记，并按期前往检查身体。2月4日上午范某请来助产士李某，据李诊断，要到午后四时才能分娩。而后范某又三次前往卫生事务所请求接生，毛李二人均称未到“瓜熟蒂落”之时。然而，2月6日破晓时产妇“面色骤变，呼吸频促”，李某见状亦束手无措，于是向产家介绍市立妇婴保健院。经过该院抢救，产妇方才化险为夷，然而胎儿因施救过晚而死亡。

与上述周某控告王某的论点很相似，在这件医事纠纷中，助产士的服务精神以及政府推广新法助产的效果遭到了产家的质疑。卫生局的事后调查表明，事实上，卫生事务所和李、毛两位助产士都曾劝说产妇入院分娩，但产家均以经济困难为由拒绝入院。产妇后来亦承认此点，但因自己当时未料到病情如此严重，而致使一再拖延；而毛某态度傲慢，毫无服务人群之精神，却是无可争议的事实。

闸北卫生事务所却不认同卫生局的结论。从产科医疗技术角度来看，毛某对产妇的产前检查并无问题，且已尽到告知义务，产家延误救治一事“实为咎由自取”，所谓毛某态度傲慢一事“更属肆意诽谤”。尽管如此，卫生局最终仍维持“原判”。在劝说产妇入院分娩时，医者经常会遇到产家的种种疑虑。入院分娩是否为必要之举，能否负担相关费用，这些通常是产家考虑问题的出发点。在产家看来，助产士的傲慢态度足以使他们刚刚建立起来的对新法助产的信仰破灭。当危险发生时，傲慢态度就等同于玩忽职守，医德比医术更为重要。就此而言，毛某被认定“玩忽职守”，并非因其没有履行医疗职责，而是被产家指控“既无服务精神，又乏道德”。卫生局坚持惩处毛某，除了维护助产士造福母婴的神圣形象之外，或许更有可能是对胎儿死亡的一种抚恤与补偿，以缓解此类剑拔弩张的医患矛盾。

责任与信任

卫生当局对产科医事纠纷案件的处理大多站在产家一方，而产家在维护自身权益的同时，也会向卫生当局表达改善医患关系的意愿。马某的妻子于1948年5月在上海市立产院待产，因阵痛难忍而呼号不止，多次叫护士请医生曹某施救，但曹以分娩时间未到为由拒绝施诊。当曹用听诊器听胎心、发现情况不妙后，“急洗手，穿手术衣等，本欲破腹，只因匆促而改用钳，急遽拖出”，婴儿随即死亡。

卫生局的调查报告认为，市立产院的过失在于没能明确预产日期（可能是因阴阳历混合之故），而在超过预产日期数日后没有采取催产办法，以致临产发生困难。而曹某“怠忽职务”之处在于，在产妇胎膜早破之时就应该准备妥善处置，不应等到护士再三催叫方才施术。

医者的态度问题仍然是这件产科医事纠纷的焦点。更值得注意的是，马某在呈文中向市立产院提出五方面值得改正之处。第一，待产室床铺过高，产妇上下极其不便，且灯光过亮，刺激眼部。第二，分娩室门禁森严，产家无法及时获知室内情形。建议市立产院效仿上海宏仁医院在墙侧开一个洞。第三，医务长尽管颇为负责，但只察看病房表面事宜如整洁等，对于产妇住院有何不适、何处不满、医生诊疗是否有误、护士仆役是否周到等却未曾过问。第四，探视病人的时间最好自由些，不必规定钟点。第五，希望增加出院接生，不要只限于住院分娩。对于马某的五点建议，卫生局亦给予认可。

笔者认为，这些建议在某种程度上代表着病家参与改进医患关系的努力。在马某看来，医院公开医务，增加医患沟通，都会有助于消除病家的疑虑与不快。当然，马某并不明白分娩室封闭以便隔离感染的意义，墙上开洞的建议在今天看来难免可笑。不过，打通医院空间、回归家庭治疗却也让人联想到医疗化出现之前的“床边医学”：病家不断择医，与医生反复磋商，且对于自身病痛的诊断与治疗拥有相当大的自主权。而时至当日，经受了科学洗礼的产科医生与助产士们，因具备了专门知识而成为医患关系中的主导一方，与其相对，产妇则难免沦为被动接受医学处置的一方。最为直接的体验莫过于身体必须遭受各种名义的外检和内检，而有时却无法从医者那里得到任何说明或解释。

以上三件产科医患矛盾或对抗的个案皆因医者态度问题而起，然而亦揭示出产科医疗中的深层问题，可借以管窥医疗行为中的方式特征与权力关系。首先，产妇自感的不适或疼痛经常遭到医者的无视，对分娩进程的决断也完全掌控在医者手中，他们有时甚至滥用知识话语权对产妇身体任意处置。伴随着产科医疗的发展，传统社会甚少有医疗介入、所谓“瓜熟蒂落”的居家分娩开始消失，取而代之的是医院权威对女性身体的规训，现代医学逐渐接管女性身体，女性沦为遭受宰制的一方，医患关系的转变亦随之发生。

其次，除了医院权威的建立，医疗风险的增加也是医患关系转换的动因。20世纪上半叶，产科学自身仍处于不断发展之中，尽管已取得对后世影响深广的成果，但在当时，一些产科疾患尚无法得到有效救治。例如，无菌操作可以有效降低产褥感染的发病率，但由于当时抗生素等尚未普遍使用，因产褥感染而死亡的情形在所难免。对产妇而言，选择新的助产方法和分娩地点意味着不得不承担可能产生的医疗后果。

最后，笔者把目光投向产科医事纠纷中医患双方对分歧的不同解释。产科医生和助产士大多从医疗技术层面为自身辩护，认为自己对产妇处置得当、并无失职，反而是产家所求甚多、无理取闹；产妇及其家属则唯医者“态度”问题是问。“仁心仁术”一词所揭示的传统医患关系，显示出病家对医者医德高尚与医术精湛的双重要求，病家在择医过程中，首先要鉴定的就是医者的人品心术。此外，产家要求参与重塑产科医疗中的医患关系，亦体现出传统医患关系的另一种延续性：医疗过程是一个全家参与、与多位医生反复磋商协调的复杂过程。然而，正如台湾学者雷祥麟所论，西医所建构的全新的医患关系是医生和病家相互委托的默契，医生握有治病的主体权力，而且病家对医生有信仰，病人才能要求医生对病人负责。类似墙上开洞的建议显然与相互委托的默契背道而驰。在产科的医患关系中，“信任”更是扮演着至关重要的角色。研究怀孕文化史的英国学者克莱尔·汉森指出，产科是医疗实践中较为特殊的一个分支，“病人”不是在生病，而是想要得到一些信息和一定程度的安慰，因此必须在医患之间建立起信任关系。在民国上海的产科医事纠纷中，医者指责病人缺乏西方产科学的基本常识且对医者所负责任要求过多，病家不满医者傲慢自居的职业态度且丧失了“仁心仁术”的传统素养，这些现实无法在“负责任的医生”与“有信仰的病人”之间搭起桥梁。从这个意义上说，产科医事纠纷所蕴含的医患矛盾恰体现了旧的医患关系向新的医患关系转换过程中所遭遇的摩擦与困境。

(作者系上海社会科学院历史研究所助理研究员。周知秋编辑，工作邮箱：zhouzq@thepaper.cn)