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脑卒中急救地图

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脑卒中急救地图
  脑卒中的抢救,一定意义上就是抢时间,越早治疗,效果越好。身体周刊记者 张新燕 图

脑卒中的抢救,一定意义上就是抢时间,越早治疗,效果越好。在急性卒中救治过程中,有脑梗死急救能力的医院、120急救中心、病人家属已成为环环相扣、缺一不可的三大关键环节。对于患者来说,最重要的是,一旦发现脑卒中,马上拨打120电话,送往“上海脑梗死急救医院地图”上的就近医院。

身体周刊记者 屠俊

“时间就是生命。”这句话对于脑卒中病人而言,实在是至理名言。脑卒中的抢救,一定意义上就是抢时间,越早治疗,效果越好。

中国每年发生脑卒中的病人达200万,致残率高达75%,约3/4的患者有不同程度劳动丧失,生活需要照顾,给患者、家庭、社会带来沉重的负担。令人遗憾的是,很多患者是由于院前的延误,错失了最佳治疗时机。

10月29日是 “世界卒中日”,日前由上海市脑卒中预防与救治中心、上海市神经内科质量控制中心主办的“上海急性卒中救治行动”在沪全面启动,与会专家共同表示:在急性卒中救治过程中,有脑梗死急救能力的医院、120急救中心、病人家属已成为环环相扣、缺一不可的三大关键环节。对于患者来说,最重要的是,一旦发现脑卒中,马上拨打120电话,送往“上海脑梗死急救医院地图”上的就近医院。

脑卒中的后果

脑卒中俗称“中风”,是由向大脑输送血液的血管疾病引起的一种急性疾病。脑卒中或脑血管意外(CVA)会对大脑组织造成突发性损坏,通常发生在向大脑输送氧气和其他营养物的血管爆裂之时,或发生在血管被血凝块或其他颗粒物质阻塞之时。

如果神经细胞缺乏足够的氧气供给,几分钟内就会死亡。接着,受这些神经细胞控制的身体机能也会随之失去作用。由于死亡的大脑细胞无法替换,因此脑卒中造成的后果通常是永久的。

上海市神经内科医疗质控中心主任、上海脑卒中预防与救治体系专家委员会主任、华山医院神经内科常务副主任董强教授介绍,脑卒中分为两类,即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

缺血性脑卒中占所有脑卒中的70%~80%,是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者被称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死,后者被称为脑栓塞。

“当动脉被阻塞或在管壁的患病区域形成血凝块,减少血流量,那么向大脑的血液输送就会中断。血凝块会在其他相隔较远的有机组织内产生,例如,心瓣膜或心脏本身。心脏跳动频率不规则也容易产生血凝块。患有血凝块疾病或动脉发炎的患者更易患脑卒中,血管异常的患者也容易产生脑卒中(可能是先天性的)。”董强说,“出血性脑卒中分为两种亚型:颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。出血量决定了脑卒中的严重程度。由于年龄、基因遗传等多种因素,人群中每6个人中就有1人会发生脑卒中,每6秒中有一人因此而死亡。”

脑卒中产生的症状各不相同,但通常会给患者及其家属带来极大的痛苦。脑卒中的症状取决于属于何种类型的脑卒中、受影响的大脑区域以及大脑组织的受损程度。而脑卒中患者的身体症状则取决于哪边大脑(两个大脑半球中的一个)受损,右脑的脑卒中将影响身体的左半边,左脑的脑卒中将影响身体的右半边。

一旦发生脑卒,患者生活势必发生变化:身体影响例如瘫痪和虚弱;沟通能力例如语言、理解力;感观影响;大脑机能影响,例如思维过程、情绪和记忆力;抑郁和情感问题,例如不正常的大笑或哭泣等。

血栓溶解治疗

当急性缺血性脑卒中发生后,如果能快速恢复对大脑组织的供血,可使大脑组织的损坏程度降至最低。这时,可以使用血栓溶解的治疗方法,将阻塞动脉供血的血凝块溶解。“静脉溶栓成为国内外公认的对急性缺血性脑卒中的最有效的治疗方式。”上海市第一人民医院分院神经科王少石教授介绍。

急性缺血性脑卒中发作后,因缺乏足够的氧气而遭到损坏的大脑组织区域,被称为缺血性核心,这一大脑组织的损坏是不可逆的。不过,该核心周围组织的血流量减少,并不是说氧气完全没有,因此核心周围的组织仍然存活,该组织被称为缺血性半影区,可进行抢救,医生必须针对病症决定是否采用溶栓治疗。

“血栓溶解的治疗时间窗为3-4.5个小时。此外区分出血性脑卒中和缺血性脑卒中都需应用头颅计算机断层(CT)或核磁共振成像扫描(MRI)检查。如果是出血性脑卒中则不能使用血栓溶解剂,因为这将增加出血的风险。”王少石介绍。

溶栓有两种途径,一是静脉途径,一般需在发病后3小时,最迟不超过4.5小时,通过静脉点滴,药物通过静脉送到脑血管,进行溶栓。另外一种叫动脉溶栓,一般需在发病后6小时内,在动脉造影下,经大腿根部或颈部的动脉,穿刺后由导管给药直达血栓部位进行溶栓。

根据医疗常规,时间窗内推荐选择静脉溶栓;针对超过时间窗的患者、无法进行静脉溶栓时,可以进行动脉溶栓或血管内治疗的手段,但是有能力进行动脉溶栓或血管内治疗的医疗机构还极其有限。

提到溶栓治疗,上海交通大学附属第六人民医院神经内科赵玉武教授补充道,作为常规成熟的治疗手段,在美国,医生进行溶栓治疗根本无需征询患者及家属意见。但考虑到溶栓治疗具有一定风险,在中国,开始溶栓治疗之前还多了一道签署知情同意书的环节。

在实际操作中,医生会根据静脉溶栓治疗指征,经过严格的筛选,认为患者具备了静脉溶栓条件再告知患者及家属,获得同意后才使用溶栓。然而现实是,由于患者和家属对溶栓治疗缺乏了解,对于知情同意书上注明的潜在风险过度担心,患者很可能因此而错失治疗时机。

事实上按统计,通过溶栓恢复正常的患者在46%以上,而如果不进行溶栓的患者,只有20%的患者恢复正常。对于溶栓可能形成的出血性问题,不管使不使用溶栓,患者的死亡率都在10%左右,所以说,使用溶栓还是利大于弊。

黄金4.5小时

任何试图恢复大脑供血的治疗方法,都需在脑卒中发作后尽快进行。这场抢救大脑的战争,时间分秒必争。

王少石介绍,“国际上有大量临床试验证实,在疾病发生4.5小时内使用静脉药物溶栓治疗,即将堵塞血管的血栓溶解进行再灌流,治疗3个月后,平均每100名溶栓治疗的患者中有超过40名患者可以完全或接近于完全没有后遗症。”

但是,如果患者在脑梗塞发病超过4.5小时后进行静脉溶栓,这时,患者脑组织已经缺血坏死,出现不可逆损害,而且出血的风险也会明显增高。

已知研究认为,静脉溶栓可以使血管内血栓溶解,血管再通,从而挽救缺血的脑组织,恢复脑功能。但调查显示,中国仅有21%的急性缺血性卒中患者在发病3小时内到达医院。由于院前的延误,许多患者失去了静脉溶栓的最佳时机,即便使用了静脉溶栓,溶栓效果也会降低。

贻误时机的后果如何?用王少石的话说,脑梗死一旦发生,如果治疗不及时,结果往往“非死即残”,危害极大。但如果及时就诊,国际上公认的脑梗死黄金治疗时间是不超过6小时,治疗效果将明显优于延迟就诊的患者。一般来说,在这个时间段内就诊的患者,医生根据影像学检查结果,以及神经功能缺损评分,判断患者是否有开通血管即溶栓治疗的机会。

“总之,脑梗死患者就诊一定要及时,因为时间就是生命,一旦延误,不仅梗死脑组织无法恢复,而且可能出现继发性出血,到时就无法实施溶栓治疗,只能采取抗血小板聚集等治疗方法,治疗效果将大打折扣,要逆转偏瘫、失语等症状就比较困难。”董强表示。

为了抓紧抢救时间,上海市脑卒中预防与救治中心、上海市神经内科质量控制中心、上海市医学急救中心联合启动“上海急性卒中救治行动”,并首次发布“上海脑梗死急救医院地图”,以期在提升院内急救能力的同时,加强与120院前急救以及病患家属的三方联动,致力于用专业和速度串起急性脑梗患者的生命链。

开启绿色通道

2013年上海447例脑梗死静脉溶栓病人中,有64.7%的人是由上海市急救系统急救车运送至相关医院的。“令人遗憾的是,由于市民对脑梗症状识别能力不强,往往延误了送院急救的时间,许多患者家属也往往不听从 120 急救人员的建议,舍近求远,从而错失了最佳救治时机。”上海市急救中心副主任顾阿荣一脸无奈。

在董强看来,在急性卒中救治过程中,有脑梗死急救能力的医院、120急救中心、病人家属已成为环环相扣缺一不可的三大关键环节。

“急性脑梗死患者从进入医院的大门到静脉点滴的针扎入血管的时间,应尽量控制在60分钟以内,但许多大医院都不能达到这个要求。宝贵的急救时间浪费在挂号、排队、拍片子、辗转多个科室的路上,对患者进行溶栓治疗的机会很快丢失了,这样一来,患者发生残疾和死亡的风险越来越大。”董强说。

首次发布的“上海脑梗死急救医院地图” 共覆盖36家医院,其中11家是市级临床救治中心,25家为区县级临床救治中心。“这些地图里的市级临床救治中心通过了卫生局的资质考核,有丰富的溶栓经验,并且开通了急救绿色通道。”董强介绍。

对于疑似脑卒中的病人,从预检开始就启动绿色通道,及时呼叫院内的脑卒中小组成员,小组成员由经验丰富的神经科医生组成,无论是白天还是夜晚,小组成员都会出现在溶栓抢救现场,为病人制订出最佳治疗方案,防止和控制并发症的出现,降低致残率及死亡率。

此外,医院将挂号初诊、血液检查、影像科检查、内科用药、多学科会诊、外科手术等7至9个环节全部打通,优先检查判断,大大缩短院内急救时间,对于缺血性脑卒中患者能够大大提高溶栓比例。

而对于出血性脑卒中患者,黄金救治时间也在6个小时以内,绿色通道的使用能够大量缩短救治时间控制患者血压。无论是哪种脑卒中患者,越早治疗对患者越有利。

目前上海25家区县级临床救治中心已和11家市级临床救治中心形成辐射性传帮带互动医院,逐渐建设院内的绿色通道,市级临床救治中心会对定点县级临床救治中心进行技术输入和卒中单位建设,“这种机制对形成上海市脑梗死急救网络、市民就近急救至关重要。”董强说。

与此同时,上海市医疗急救中心在急性卒中救治过程中也担任着判断和转运的重要角色。据上海市医疗急救中心副主任顾阿荣介绍,在救护车前往医院的途中,医院已经接到急救中心电话,并召集相关人员做好了接诊患者的各项准备;而在救护车上的急救人员也已经写好发病经过,做好了初步的检查和救治准备,并向家属介绍了溶栓治疗的要点,节省了院内抢救的宝贵时间。

据悉,上海市医疗急救中心将在120急救车上配备“上海脑梗死急救医院地图”,尽可能节省卒中病人救治时间。

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