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段涛:从产前诊断到胎儿医学

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最近,同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛教授的一篇“我承认我不是好医生”的博文,让这个产科专家再次成为媒体焦点。他在文中说出了很多医生想说而不敢说的大实话,字里行间透露出一个医者的良心。

作为国内胎儿医学的权威专家,段涛在出生缺陷的产前诊断、成人疾病的胎儿起源、早产、双胎等方面都有深入的研究。

他还敢于做“第一个吃螃蟹”的人,带领自己的团队,在国内率先系统开展胎儿宫内治疗、子宫压迫缝合止血、VBAC(剖宫产后阴道分娩)、宫颈托预防早产、自由体位待产分娩等一系列举措,已经为接近200例孕产妇实施VBAC,成功率在90%以上。

当然,任何创新都是有代价的。正如段涛在博文中所说,“观念需要打破,风险依然存在,但是为了病人的利益,我们愿意去尝试。宁愿死在创新的路上,也不愿固守不变。我们的创新不是冒险,是有循证医学证据的,是有制度、规范和培训保障的。”

进军胎儿医学

新生的宝宝并不是完美的,新生儿出生缺陷在全球发病率高达3%~4%。这些出生缺陷包括各种看得见、看不见的缺陷,有些很轻微,有些很严重。严重的有先天性心脏病、唐氏综合征、大的神经管缺陷等。

如何尽早发现出生缺陷?这就需要产前诊断。同济大学附属第一妇婴保健院是国内最早系统开展产前诊断的医院之一,作为上海产前诊断中心主任,段涛的使命就是在胎儿还在妈妈肚子里的时候,就通过产前诊断判断孩子健康与否,并进行干预。他说,“以前没有很好的办法,现在可以通过孕期影像学检查,也就是B超可发现部分出生缺陷,对于染色体异常的,可通过血清学检查,羊膜穿刺来确认是否有染色体异常,如唐氏综合征等。”

许多产前诊断技术的新技术是在创新与规范的矛盾和平衡中悄然发生的。例如在胎儿无创DNA检测技术开展方面,一妇婴在这项技术研发的早期就与基因公司合作,进行临床前的测试与研究。这项技术只需要抽取孕妇的外周血进行检测,就可以大大提高唐氏综合征的检出率,显著减少羊膜穿刺的并发症。

现在,段涛正带领着一妇婴开始向产前诊断的升级版——胎儿医学进军。段涛解释说, “出生缺陷的产前诊断是胎儿医学的基础,没有产前诊断就无法真正开展胎儿医学工作。但是出生缺陷仅仅是胎儿医学的一个重要组成部分,胎儿医学包括所有可能影响胎儿的疾病,以及对这些疾病的诊断与治疗。”

现在越来越多的人可以接受不完美的孩子,出生缺陷也是可以治疗的。段涛说,“比如严重的唇腭裂,以前很多人通过B超发现后,就不要这个孩子了。但是王菲女儿的事情,让人们认识到,这种出生缺陷在出生后是可以修复的,这个孩子是可以保留的。再如不严重的神经管缺陷,出生后尽早手术,也是可以恢复的。孩子头颈部、底尾部的良性肿瘤,可在宫内早期诊断后,出生后手术,也是可以存活的。”

胎儿宫内治疗,包括手术治疗和基因治疗,这是胎儿医学与产前诊断的一个主要区别。段涛说,除了染色体异常与结构缺陷外,双胎与多胎,特别是复杂性双胎是胎儿医学关注的重点。如双胎输血综合征(TTTS),就是单绒毛膜双胎共用一个胎盘,两个孩子的血管有吻合,一个孩子给另外一个孩子“输血”,导致孩子一个大一个小,最后会导致两个孩子都保不住,未经治疗的胎儿死亡率高达90%以上,存活的孩子近1/3都出现中枢神经损害,如脑瘫。目前效果最好、做得最多的胎儿宫内手术是双胎输血综合征的激光治疗,可以通过胎儿镜下进行手术,用激光把吻合的血管烧灼以阻断血流的交换,保住一个甚至两个胎儿。

另外一个热点是双胎的选择性生长受限,就是双胎一个大一个小。还有双胎之一有严重结构缺陷或染色体异常,现在经过及时处理,可以做宫内减胎术,保住一个好的孩子。Rh溶血的宫内治疗也比较成熟,经早期诊断后可以在宫内输血,使胎儿血色素上升,胸水减退。

给胎儿在宫内做手术,风险会不会很大?段涛说,“宫内治疗的风险是可控的。我们强调制度先行、规范先行、培训先行。每一项新技术要求制定临床指南、培训医护人员。要让患者能够理解和接受。每个手术前,医务部门要找患者谈话,告知相关风险,愿意承担风险的再去做。我们的告知不是模糊的 可能会怎样 ,而是所有的风险都是有数据支撑的,比如导致感染的概率是多少?国际上的数据是多少?我们的数据又是多少?这样把语文变成数学,让患者更容易作出选择。”

成人病起源胎儿

很多人认为,成人高血压、糖尿病等慢性病的发病诱因是不良生活习惯,然而,英国科学家发现,这些成人病的起源竟然是胎儿时期决定的。胎儿先天不足,会导致成人慢性病。这一新颖的观点立即引起了段涛的注意,他作为中国成人疾病胎儿起源的联盟发起人与主席,开始研究如何让胎儿有个良好的生存环境。

段涛说,胎儿期的营养过剩,导致出生时体重超标的孩子,在成年期的糖尿病、高血压等慢性病发生率较高。而宫内营养不足,导致孩子太小,这些低体重儿不仅个头小,器官小,细胞也小,他的器官只能消化这么点食物,很多妈妈在孩子出生后拼命补,其实吃得太多反而会害了孩子,导致小器官与过剩营养的错配,对身体各项机能压力太大,尤其是肾脏无法负担,会导致高血压、糖尿病等疾病。

另外,成人疾病与胎儿期的环境污染暴露也有关系。在不良环境里,胎儿的基因虽然没有发生突变,但是功能基因被激活,如糖尿病的基因被激活,好的保护基因被关掉,过几十年后,慢性病的发病率就会增加,现代高血压、糖尿病、哮喘、过敏的发病率这么高,也有这方面的因素。

段涛带领团队在成人疾病的胎儿起源方面做了一系列研究,动物实验证实,身体各器官系统疾病受孕期影响,包括肥胖。如何逆转营养不均衡,这也在动物实验的尝试中。

段涛说,关于成人疾病胎儿起源研究的一些原理可以应用于临床,首先要给孕期正确的保护,保持营养均衡,既不要营养不足,也不要营养过剩。 此外,孕期不要暴露在不良因素内,如环境污染、辐射等;出生偏小的孩子不要多吃,出生体重超标的孩子,从婴儿期开始不要给予过剩营养,要控制体重,尽量母乳喂养,可以将其成年期的糖尿病推迟或减轻。

生产方式的创新

这些年,为了技术的进步,段涛率先进行了很多的尝试——VBAC(上次剖宫产此次阴道分娩)、宫颈托预防早产、臀位外倒转、自由体位待产和自由体位分娩。

对于第一胎剖宫产的人来说,第二胎往往也是实行剖宫产,很少有医生愿意为第二胎顺产冒险。但是段涛偏偏要打破这个常规。段涛说,“原则上,上次剖宫产而这次愿意尝试顺产的女性,我们愿意帮助她,也就是VBAC,当然她必须符合所有的指征。比如孩子不能超过7斤,两次怀孕间隙超过18个月以上,子宫下段厚度不能太薄等。”

段涛至今记得第一个尝试VBAC的病人,符合条件,自己也有要求,希望不要随便开刀。于是段涛拍板,就为她顺产!当时盯着她的医护人员一整夜都不敢睡觉。第一例成功后,越来越多的产妇来尝试,慢慢地医护人员也就不那么害怕了,现在一妇婴已经制订了VBAC的临床指南,开设VBAC门诊。到目前为止,一妇婴已经为接近200个产妇做了VBAC,成功率在90%以上,成为全国分娩量最大、成功率最高的VBAC门诊。

自由体位待产和分娩,也是段涛力推的“回归自然”的分娩技术之一。以前人们习惯于躺着生,其实,生孩子可以尝试很多动作,站着生、趴着生、蹲着生、跪着生,这样的自由体位待产,可以让产妇以最自然、最舒服的方式待产和生产,但同时也给医护人员带来很大的挑战。

“医生、助产士自己首先要改变思想。一些思想开放的年轻人愿意尝试,我们一个护士就率先尝试坐着生,效果也很好。”为了引入新理念,段涛邀请澳大利亚专家为医生讲解自由体位待产和分娩方式,让所有人都目瞪口呆。

当然,任何创新都是有代价的。段涛在博文中说,“我们的创新不是冒险,是有循证医学证据的,是有制度、规范和培训保障的,即使如此,还是会有不良事件的发生。这需要病人和家属的理解,还有同行的支持。我们已经遇到了困难,在医疗纠纷调解和医疗事故鉴定时,有同行专家说, 在我们医院不是这么做的,他们这么处理有问题。 ”

有担当的专家

段涛每天都要面对各种突发状况,经常是别人不要的高风险病人推给他,而他也总是欣然接受,他自嘲“谁让我是权威呢”?

段涛曾经诊治过一个复杂的病人,已经超过40岁,是中孕期,子宫内有很多几厘米到十几厘米大的子宫肌瘤,经常有腹痛,有时还会有发热,担心是子宫肌瘤变性。病人跑了很多家医院,都说她的子宫要切除,孩子保不住了,最后病人怀着绝望的心情找到了段涛,希望能保住孩子。病人说,“如果你不接收我,我就完了。”听了她声泪俱下的诉说,经过详细的检查,最终段涛还是接收了她,并说,“反正前面你已经接受了很多反面教育,如果你愿意与我一起承担风险,我也愿意与你一起承担风险。”病人表示理解,说,“哪怕最后一步放弃了,也要给我一次机会。”

跟着看门诊的学生问段涛,“老师你为什么要冒这么大的风险去接受一个没人要的病人?”段涛的回答是:“我不下地狱谁下地狱?如果我拒绝了她,可能就会毁了她的人生,毁了一个家庭。”最后的结局是完满的,段涛帮病人做了手术,她有了个可爱的孩子,保住了子宫。

段涛坦言,“一个负责任的专家应该是有担当的,很多人不愿意为了一个病例毁了一世清誉,但是总得有人下地狱吧,有时我是被动的,有时是主动选择,我相信,人在做,天在看。虽然还没有遇到过有重大失手的案例,这可能是上帝对愿意承担责任的人是眷顾的,但是他不可能永远站在你这一边的。”

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