肥胖病人手术麻烦多（五）

华山，又称“西岳”，为中国著名的五岳之一，南接秦岭，北瞰黄渭，扼守着大西北进出中原的门户。自古华山一条路，讲述其山道险峻，没有什么退路，也没有什么侧路可以绕道而至，因为它的险峻和艰难，久而久之，被演绎为在事业上、在工作中遇见困难时，只能克服艰险，勇往直前，况且在过程中不能出差错，否则前功尽弃，甚至跌落深渊。在我的临床实践中好像遇上那么一例肥胖病人手术，其经历用华山一条路来描述似乎比较确切。

故事是这样的，病人虽然年纪不大，才七十来岁，手术也不算大，开的是前列腺钬激光切除术。那就疑惑了，既然年纪不大，手术也不算大，那用“自古华山一条路”来描述是不是太夸张一点了，不过，故事讲完，你也许会同意。这是因为病人除了肥胖，体重重达110公斤外，还合并严重的肺通气功能减退，弥散功能障碍。对于这样的病例，只能选择硬膜外阻滞，也就是人们常说的半身麻醉，不能上全身麻醉，一旦上了全身麻醉，非常可能连气管导管都拔不掉，继而，很可能并发肺炎，一旦并发肺炎，就加重肺通气功能减退，弥散功能障碍。这些危险因素对他而言却是致命的。所以，只有半身麻醉上成功了，才能有手术的开展，如果半身麻醉作用不确切，那么这台手术就难以继续。清晨交班时，同事们一致认为必须打好硬膜外穿刺，确定麻醉效果，才能进行手术。可是，要打好这么肥胖病人的半身麻醉，谈何容易啊！

这么宽厚的背部，从皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带到黄韧带，其深度难以预测，我当时真的很担心，一根长达十厘米的穿刺针，如果全埋进去也有可能到不了硬膜外间隙，那这个麻醉就无从谈起。凭着努力试试的心态，忐忑不安地开始了我对他的麻醉。

首先先给他做麻醉准备就是开放他的静脉，可问题是他的手臂虽然远比普通人要粗壮，但静脉却不易寻觅，好在其颈部静脉比较明显。因此，决定在那部位实施穿刺，可转念一想，又有一股莫名担忧，在他身上最令人担心的就是任何操作千万别影响其呼吸功能，可颈部深静脉穿刺可能引起一个严重的并发症就是不慎刺破胸膜，导致气胸，这如果在他身上发生，那很可能让他生命垂危。怎么办？还继续吗？我犹豫片刻，还是决定给他颈外静脉穿刺，不过，要非常非常小心，务必一针搞定，不然，来个血肿就给操作带来很大麻烦。当然，还算幸运，果然一针见血，颈部静脉穿刺成功了，紧接的就是给他硬膜外穿刺了。

什么叫“自古华山一条路”，在这里就显得尤为突出，因为必须穿刺成功，否则手术甚难想象。可迫在眉睫的是，他的穿刺间隙都很难摸清楚，别说穿刺顺利开展。亏得同事也来帮忙，终于穿刺的部位确定了，挨下来的就是消毒、铺巾、穿刺，一厘米一厘米地开始进针，当穿刺针深入超过普通人深度，达到6厘米深处时，手里似乎感觉有落空感，就开始怀疑了：是不是已经到了硬膜外间隙？可是，一个疑问油然而生，这么肥胖的人，仅仅6厘米就可到达硬膜外间隙？继续穿刺吧，如果原本已经到达，再深入穿刺将会刺破硬脊膜，那后果很严重；如果原本没有到达却被误认到达，那么加再多的麻醉药，病人手术时依然会痛得嗷嗷直叫。怎么办？经过判断，认为没有到达，继续前进。

那到底进到什么深度？我自己心里也没有底，只能一点一点摸索，几毫米几毫米进针，心里一直嘀咕，千万不要刺破硬脊膜，否则后果不堪设想。当针已经深入到8.5厘米深度时，心情越来越担忧，是继续进针，还是退出来重新换部位继续穿刺？哎，此刻如果换成普通病人，也许就改成上全麻算了，可他不行，必须要穿刺成功，我定了定神，再把穿刺针继续往深处推进，当穿刺针几乎要全部埋进去那一刻，我手里再次感觉有落空感，这一下应该成功了。果然，功夫不负有心人，经过鉴定，果然穿刺到位。在接下来手术中，麻醉效果确切，手术顺利完成。我似乎经历了“华山一条路”，心里得到安慰。