张频：手术治疗糖尿病

对于糖尿病患者而言，从得知患病的那刻起，终身无法摆脱饮食药物控制。上世纪90年代初，美国医学界意外地发现，一类针对减肥的减重手术竟然能治好2型糖尿病。这种胃转流手术，通过缩小胃部限制食量减重，对内分泌产生影响，达到控制血糖的目的。

随着这类手术获国际认可，国内不少医疗机构也都开展了相关手术。从2011年开始，上海市第六人民医院普外科主任医师张频便致力于糖尿病手术的治疗和推广，3年来六院微创外科手术治疗肥胖症及糖尿病140例，总体血糖缓解率高达83%，解除了很多糖尿病患者的痛苦。

虽然已有成绩，但张频也反复强调手术治疗的适宜人群和禁忌证，他与内分泌科共同建立内科外科相互协作的“上海模式”，在术前严格筛选病人，在术后终身随访。“可以这样说，只要患者在世，我们就管一辈子，我们就有义务对他进行终身随访。”张频说。

减重手术与糖尿病

在中国近30年来，由于生活方式与发达国家日趋接近，高热、高糖饮食盛行，中国肥胖发病率成倍上升，其中90%的肥胖患者伴有血糖异常。中国已成为糖尿病人最多的国家。

去年统计显示，中国糖尿病的发病率达11.6％，总人数超过1亿。中国有6000万的肥胖人群合并血糖异常、高血压等代谢紊乱综合征，给心血管系统造成很大的负担，是一部分人致死的主要原因。

“然而，大部分的糖尿病患者没有得到很好的治疗。”张频说。据糖尿病学会统计，糖尿病患者正规治疗的比率不到40%，其中血糖很好控制的只有20%。不过，既然肥胖与糖尿病是一对孪生姐妹，这也为治疗提供了另一种思路。

从上世纪五六十年代开始，欧美医学界开始用减肥手术治疗肥胖症。手术方法有两大类，一种是通过切除一部分胃组织而限制食量的手术，一种是限制胃部吸收的手术。上世纪90年代初，美国外科医生在回顾30年的减重手术时发现，减重手术竟然对糖尿病治疗有效，这些肥胖病人的糖尿病病情明显改善，患者术后胰岛素使用量明显减少，外科学界由此开始关注糖尿病手术。

1998年，美国东卡罗莱纳大学布罗迪医学院的Walter J. Pories，在外科领域的世界权威性学术期刊《外科学年鉴》杂志报道了减肥手术后的随访研究结果，再次提示了人们减肥手术后2型糖尿病病情得到改善这一事实。“胃转流手术”得以浮出水面，吸引了学术界的目光。

目前，美国每年胃转流手术治疗糖尿病的病例有十几万。然而在1999年，胃转流手术在美国也属于新生事物，并没有广为人知。后来发生了一件事彻底改变了这种状况。美国著名女子乐团Wilson Phillips的主唱卡尼·威尔逊，因为肥胖困扰做了胃转流手术，术后她的体重迅速减少了150磅左右，白白胖胖的她瞬间变身窈窕淑女。因为是微创的，肚子上只有几个洞，身体的裸露部分没有留下疤痕，愈合得很快。她因此登上了美国畅销的《人物》杂志。一夜之间，美国人都知道了，原来有这么一个手术，于是很多人都蜂拥而来，想做这种手术。

2009年，世界糖尿病治疗的权威机构——美国糖尿病协会将此手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明：胃转流手术是治疗2型糖尿病的治疗措施之一，建议符合手术适应证患者应当及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。2011年，《新英格兰杂志》连续发表相关文献，将内科治疗与外科治疗比较，结果发现外科手术对糖尿病的缓解明显高于内科治疗。

严格的手术指征

10年前，糖尿病手术传入中国，成为继饮食、运动、药物、血糖监测及糖尿病教育之后的第六种治疗方法。2010年，中国版糖尿病防治指南首次将胃转流手术列入其中。2011年5月，中华医学会糖尿病分会及外科学分会一同制定了手术治疗糖尿病的专家共识，首次对国内手术治疗糖尿病这种新型的治疗方式进行了肯定和规范。

“糖尿病是一种传统的内科毛病，药物、胰岛素、饮食控制是内科治疗的常规方法，外科手术只是另外一种选择，不能凌驾于内科治疗之上。手术治疗可以阻断糖尿病的进程以及一系列包括神经、微血管方面的并发症。”

张频提醒说，虽然手术治疗2型糖尿病效果良好，但这一疗法的具体机理至今尚有争议。多数学者认为，胃肠道内分泌激素对糖代谢的调节作用是手术治疗糖尿病的机制之一，即手术改变了食物的流向，通过肠道-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和释放、改善外周组织对胰岛素敏感性，从而达到治疗2型糖尿病的目的。

张频强调，“不是所有的糖尿病都能做手术，糖尿病手术有着严格的手术指征和禁忌证。”首先患者必须是在65岁以下，2型糖尿病病程不能超过15年，否则患者耐受程度差，胰岛功能差，手术效果差。其次，患者体重指数（身高/体重的平方）必须大于28，胰腺细胞具有一定功能。再者，由于手术对于术后生活状况有很大影响，病人要对手术有充分了解，能够配合。此外，1型糖尿病、妊娠性糖尿病、心肺功能差、体重低（体重指数低于24）的患者都不能做。

近些年来，糖尿病手术方式不断改进，先后出现了四五种手术方法。最早的是“可调节胃绑带手术”，是将部分胃部组织用绑带困扎，由于并发症较多，还会导致腹腔移位、感染、复胖等种种状况，现在已经很少有人做。

后来出现了“袖状胃切除手术”，手术切除胃部的五分之四，留下的胃容量仅有80-100毫升，可以通过减少进食量而改善体重，对血糖代谢也有好处。这种手术增长较快，手术比例越来越高。

还有一种胆胰转流手术，手术难度很大，并发症很多，对重症糖尿病的效果最好，全球范围内都做得很少。

目前首选的糖尿病手术方式，是“胃转流手术”，也称“胃旁路手术”。这是一种改变肠道结构、关闭大部分胃功能的手术。手术将患者的胃分成上下两部分，用于容纳食物的只有原来胃部的1/6-1/10，然后在小胃的切口处开一条“岔路”，接上截取的一段小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收，从而达到减肥的目的。手术后，胃小囊容量仅有30毫升，剩下的胃放置不用，也不做切除，没有食物的刺激，这部分胃分泌的肠道激素也降低，对胰岛素抵抗因子也相应减少。

随着国际国内对手术治疗糖尿病的认可，国内不少医疗机构都开展了相关手术。从2011年开始，上海交通大学附属第六人民医院微创外科开始对糖尿病患者开展手术治疗，3年来进行了140例糖尿病手术，收到了良好的效果，糖尿病完全缓解率达到75%，部分缓解率25%，有效率100%。在六院接受手术的患者中，年龄最小的17岁，最大的67岁，平均空腹血糖从术前的7.14mmol/L降到术后5.62mmol/L，平均餐后两小时血糖则从11.12mmol/L降到6.93mmol/L，除一例因术前胰岛功能稍差尚需注射胰岛素外（注射量从术前的28u下降到术后的6u），其他患者都不再需要接受药物或胰岛素治疗，摆脱了吃药打针的痛苦。

让张频印象深刻的是一个温州家庭，父亲是2型糖尿病，24岁的儿子和22岁的女儿也是200多斤的重度肥胖症患者，血糖已经出现异常。父亲想让儿子女儿做减重手术，看儿女们有顾虑，就自己先做。结果父亲做完胃旁路手术一年后，糖尿病完全缓解。于是儿子也来做了袖状胃切除术，手术一年后体重从200多斤减到160斤，血脂、血糖异常好转。女儿随后也做了袖状胃切除术，一年后减重效果很好，血脂、血糖得到缓解。

术后“盯紧”病人

2013年7月，上海交通大学附属第六人民医院举办了2013上海肥胖及糖尿病微创外科国际论坛，这一领域的专家大腕云集，包括美国糖尿病协会医学科学部主席John E．Anderson。美国减重与代谢外科协会前主席及创始成员，减重手术卓越中心国际认证（ICE）创始人布莱克史东对代谢手术在中国未来的发展特别看好，尤其是看好上海六院的内外科协同治疗胃转流手术病人的模式，她称之为“上海模式”。

“上海模式”的奥妙在哪里？张频解释说，“我们是内外科紧密配合，由内科筛查病人，把符合手术指征的病人推荐给外科，外科做完手术后，内科再和外科一起对病人进行终身的随访。对患者术后产生的任何可能的情况，都事先要和患者沟通好，让患者清楚自身的风险和收益。”

在美国，每年有16.5万到18.5万人做这种手术，而中国10年来也只有3000例左右。单从手术量上，就可以看出中美之间的差距。在美国，患者做手术前会有专门的心理学家对他们进行心理状态研究，评估患者对手术的接受程度如何，对手术并发症了解了多少等。

吻合口渗漏是手术的并发症之一，此外，胃转流手术的短期并发症还包括吻合口狭窄、出血、腹泻、肺栓塞、呼吸衰竭等；长期并发症有贫血、切口疝、维生素缺乏、肠梗阻、胃溃疡等。但总体来说手术的风险还是非常低的，国外有研究显示，糖尿病外科微创手术与腹腔镜胆囊切除术手术风险类似。

除了手术并发症外，糖尿病手术后，胃仅剩余六分之一，对以后的饮食习惯也会产生巨大的影响，因此，对患者术前告知和术后跟踪就至关重要。

在六院做了胃转流手术的吴阿姨，做完手术出院的时候，医院把她的儿女、老公都叫过来叮嘱，告诉他们一定看住她，不能随便给她吃的东西，第一个月吃什么，第二个月吃什么，都交待得清清楚楚。快人快语的吴阿姨说，“医院的医护人员经常给我打电话，了解术后的各种情况。我老公盯我盯得紧，我实在嘴馋了，就把东西放到嘴里嚼一嚼味道，再吐出来。那天我女婿偷偷递了一个馄饨给我，老头就从我嘴巴里把馄饨硬给挖了出来，他还冲我说，我跟你讲不能吃，吃坏了划不来了。”

张频说，为了加强对患者的跟踪，六院成立了一个根治糖尿病俱乐部，每隔一段时间，就会把所有开过刀的病人找过来，大家坐在一起谈一谈，相互沟通交流。

“这种随访我们每3个月，6个月，12个月的时候都要求病人分别要来医院住上几天院，进行全面复查。每个病人我们都安排了专人，不定期地给他们打电话，了解他们的最新情况。”张频说。