大病保险承办险企多遭遇亏损 诸多问题影响发展

来自中国保监会的最新统计数据显示，目前大病保险已在全国25个省的144个统筹地区全面推开，覆盖人口3.6亿。然而正是这样一个惠及数亿人的顶层设计，在具体运行的过程中也暴露出筹资标准低、统筹层次不高等问题。针对大病保险的“民生隐忧”，本期《保险周刊》特别策划了一组报道，就如何积极寻求解决之道进行了探讨，敬请关注。

“深化医药卫生体制改革……28个省份开展大病医疗保险试点”，“推动医改向纵深发展……在全国推行城乡居民大病保险”，李克强总理在今年的政府工作报告中先后两次提到了“大病保险”，再次体现出监管层对大病保险业务的重视。

统计显示，截至目前，大病保险已经在全国25个省的144个统筹地区全面推开，覆盖人口3.6亿。城乡居民大病保险工作的开展，无疑可健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的“网底”；同时还有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势；并且可以完善我国分级诊疗服务体系，促进医疗机构提升服务水平。

试点一年多以来，大病保险赔付情况良好，切实为公众治疗大病减轻了经济负担。然而，在“摸着石头过河”的探索过程中，一系列问题也逐渐暴露出来。

国寿人保占市场绝大份额

众所周知，加快推进城乡居民大病保险工作，减轻了人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进社会公平正义。

近日，云南保监局相关负责人对本报记者透露，经过一年的努力，云南省城乡居民大病保险已覆盖4个州市，覆盖人群1168.75万人，其中城镇居民46.85万人，农村居民1121.9万人，占全省参加基本医保城乡居民总人数的30%，实现保费收入3.15亿元。

“自2012年12月1日正式启动至2013年11月31日，青海城乡居民大病医疗保险累计结报31953人次，结报金额达到17567.97万元，件均结报金额5498.07元，简单赔付率76.63%，极大地减轻了大病患者家庭的医疗费用负担。”青海保监局相关负责人介绍称，目前，青海大病保险已涵盖全省423.09万人，占全省总人口的73.81%。青海大病保险报销金额和基本医疗报销金额合计占全省居民医疗总费用的75.27%。

这只是我国开展大病保险二十几个省市中的一个缩影。作为惠及广大百姓的民生工程，大病保险涉及地域之广、居民之多、金额之大，让参与承办的保险公司既兴奋又紧张。

一方面，大病保险是由政府主导的，和政府合作可以大大提升保险公司在当地的影响力，促进保险公司以后的销售发展，同时，大病保险业务信息还可用于当地的疾病研究，为健康险产品研发打下基础。

另一方面，由于基层网点铺设、信息系统设计、经营数据短缺和测算定价水平等方面限制，虽然根据保监会公示，我国一共有34家保险总公司拥有大病保险经营资质，但据本报记者了解，目前很多保险公司都处于观望阶段，而中国人寿和中国人保占据了绝大多数的市场份额。

诸多问题影响可持续发展

事实上，城乡居民大病保险工作试点一年多来，已经逐渐暴露出一些问题，直接影响了大病保险的持续健康发展。

两会政协委员，中国人保集团党委书记、董事长吴焰在提案中指出，当前大病保险的问题是，有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；筹资标准过低，影响到财务的可持续性；统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用。

不得不说的是，监管部门早就意识到这些问题，开始制定颁布相关制度法规。

在3月5日、6日召开的全国人身保险监管工作会议上，保监会副主席黄洪提出今年要抓好事关人身保险业发展的四个重大问题，其中之一就是要规范大病保险承办。“积极配合医改办推进大病保险试点，尽快完善大病保险监管制度，严肃查办低价恶性竞争等行为，督促保险机构完善独立核算制度，适时向社会公开大病保险承办成本，并建立大病保险回访和投诉制度，提升服务水平。”

此外，2月8日，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，明确要求“尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作”，并规定“各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作，建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法”，同时指出“各地医改办要会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度”。

业务承办险企多遭遇亏损

日前，有相关保险人士还坦言，目前承办大病保险业务的保险公司大部分都处于亏损状态。中国人寿2013年上半年报显示，截至2013年6月底，新增大病保险业务保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，总计亏损7500万元。

对此，吴焰建议，对大病保险的超额结余及政策性亏损应建立“双向”调节机制，实现风险共担，避免因政策性亏损由保险公司单方承担，造成大病医保这项工作出现扭曲和不可持续的状况。并且，应合理提高大病保险的筹资标准，按照市场化原则科学测算，确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对本报记者表示，要审慎厘定保障范围——“合规费用”，现阶段对突破基本医保政策范围内报销目录的费用开支应采取谨慎态度。基于目前大病保险融资模式的单一性，即单纯依赖基本医保基金的缴费和结余，大病保险的保障范围应继续坚持政策范围内报销的规定，否则全国范围内基本医疗保险基金累计结余都将迅速消逝。各地在制定大病保险实施方案时，应采取试点创新的思路，拓展融资渠道，如通过适当加大个人缴费，购买商业配套的补充保险，从而尝试逐步拓展基本医保的政策范围内报销目录，以解决基本医疗保障之外的医疗需求。

对于大病保险现阶段统筹层次偏低的问题，朱铭来则认为：“大病保险的公平性能否充分得到实现，取决于基金统筹层次的高低，目前全国各地的基本医保大部分都是地市级统筹，甚至是县级统筹。而大病医疗的一次性支付风险很大，虽然它的发病率低，但是个别地区很难承受这种风险，因此有必要将大病保险的统筹层次上升到省级。”