央视财经评论：大病医保谁来兜底

日前，国家卫生与计划生育委员会发布国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》。这个通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底以前启动试点的工作。那么，大病保险马上要大规模的试点会对我们的就医带来怎样的变化？马上试点的大病保险如何才能够惠及更多百姓？央视财经频道主持人沈竹和特约评论员清华大学公共管理学院教授杨燕绥、著名财经评论员张鸿共同评论。

大病医保，6月底前全面试点，硬性时间表倒逼各地加速推进。城乡全覆盖，还需解决哪些难题？

大病保险其实就是对城镇居民医保和新农合参保人的二次报销。

今年1月初，北京市发布《本市城乡居民大病医疗保险试行办法》，正式启动大病保险制度。《办法》规定，基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用5万元以内报50%，5万元以上报60%。和部分试点城市相似，北京市的方案也采取了报销上不封顶的原则，也有一些城市采取了封顶报销的政策，以贵州省贵阳市为例，贵阳最近宣布将启动城镇居民大病医疗保险二次报销工作，对参保人年度累计负担的合规医疗费用，超过大病医保起伏线标准的，给予再次报销，年度报销封顶线为12万元，同时大病将不受病种限制。

2月8日，国务院医改办发布了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，强调尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。据相关数据统计显示，截至2013年底，我国已有超过20个省份出台大病保险实施方案，确定了120个试点城市，目前大病医保制度在全国惠及人群已经超过2亿人。国务院医改办还要求，各地医改办需尽快会同有关部门，加大对合规医疗费用界定，提成统筹层次，完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。

杨燕绥：大病应该有目录 超过封顶线后也应设置一个目录

（《央视财经评论》特约评论员）

我们的理解就是，医疗难度大、周期长，它相应的成本高，这样应该算大病，但真正到病种，专家鉴定还得有个共识。

我们的居民医疗保险从2006年才开始，现在才几年。在第一个阶段，整个医疗保险基金的监控能力还是有限的，人们对什么叫“合理医疗”还没有一个合理的共识，所以这时候肯定还有“过度医疗”等情况存在。在这种情况下，为了限制就搞了一个医保基金报销的封顶线，不管城镇职工，还是居民都有一个封顶线。这个封顶线实际上设在这里，是为了保证医保基金自身的平衡。

比如北京居民是17万封顶了，职工是30万，我就封顶了，但是一封顶以后，确实有一些超过封顶线的，然后又超过他个人收入相当大一比例，这就会造成因病贫困的。什么叫“大病”？这个病种应该有个目录，我们还需要逐步达成共识，这个共识在没有的情况下，超过封顶线就有风险了，那么又超过它收入一定比例，那这个风险怎么办？就暂时把它视为是大病。这个大病应该有个目录，在超过封顶线以后，也是有一个目录的，如果在这个目录内，就应该享受二次报销。

张鸿：大病保险其实就是在“筑牢群众看病就医的网底”

（《央视财经评论》评论员）

现在这个大病保险，有130个城市已经开始试点了。按照试点的，基本上都不按病种，基本上都是按花销，就是说你花得多了，那么什么叫花得多了？就是你第一次报销结合以后，还需要你掏的钱里边，超过了当地比如城镇是居民可支配收入，年收入的平均标准，农村超过了一年的收入，如果超过了那个标准就算是大病，你就可以再按比例来报。

这个通知里面有一句话，叫“筑牢群众看病就医的网底”，其实它是个筑底。中国的医疗保险其实分很多轨，这里边的保障层次最低是两个轨，一个是城镇居民的医疗保险，一个是新农合，就是农民，他们的收入低，所以他们特别容易因为一个大病就返贫了、就致贫了的一个群体，所以其实是给他们一次再报销的机会，就基本医疗报销完了以后，剩下的这部分我再买个商业的医疗险、大病险，然后再给你报一回。

杨燕绥：大病保险降低患者的经济风险

（《央视财经评论》特约评论员）

因为我们城乡居民的医疗保险还没有建立居民的正常缴费机制，因为中国现在对居民的收入还没有一个管理的社会档案，这些制度都没有，所以我们基本上是从10块钱到30、40，有的地方交100块，居民的缴费就是一个定额缴费。

现在随着居民医疗保险筹资的增长，这部分都是政府在增加，政府一开始是180，后来240，现在有的地方都到1000了，所以增加在居民定额以上这部分都是政府在出钱，所以现在政府等于用这笔钱先买一个基本医疗保险，先打造了一个基本医疗保险制度，然后这个基本医疗保险，由于经办机构对它的风险控制能力还没有把握，这时候它搞一封顶线，这个封顶线把大额的给排除了，又出现了他们可能贫困，那么财政就做了一个优选。我还是这笔钱，我从这笔钱里拿出5%来，我再委托第二个保险人，等于是前面的钱是弄了一个社会保险，一个分担者，然后我再拿出5%来搞第二个，这第二个就不能再用社保了，就搞一商保，要全国能有网络覆盖的，审核能力比较强的，愿意能承担这样责任的，我给他一点免税待遇，让他给我把这险种做起来，所以等于财政用不断增加的这笔费用，委托了两个报销者，一个搞第一次报销，一个搞第二次报销，就把封顶线以上第二次面临着成本的这些人，帮助他们覆盖了60%。

显然没试点的城市，到了封顶线以上那部分花销就得自己承担了，这个家庭有的承受能力，承受不了，真的因病就陷入贫困。所有的城乡居民的医疗保险都有一个第二个报销者，封顶线以上那部分都有一个第二个承担者，而且很多地方是不封顶的。比如说像北京，对居民来讲是基本医疗保险17万封顶，结果你实际费用是27万，你不又多出10万。如果你是个没收入的人，那这10万，就整个6万就有保险公司给你报销了，最后你支付4万就可以了，等于说你的经济风险降低了。

张鸿：等于是保险公司来给患者出二次报销的钱

（《央视财经评论》评论员）

结构上来说应该是没问题的，现在我们的医保基金，无论是城镇居民还是新农合，都是个人交的份额要少一些，政府补贴的份额要大一些，然后用这一笔钱里边的一部分，比如说有的地方是5%，有的地方是10%，把这个又弄出一个小的基金，用这个基金去干什么？等于是医保基金去向市场购买了一个服务，买了保险公司的一个大病险，所以接下来这个钱，它最初的结构没有改变，但是他购买了一个商业险以后，保险公司来给你出二次报销的钱。

其实这个就等于是，建议政府又从商业里边买了一份险。因为北京是上个月等于刚开始实施，上个月我看《京华时报》的一个报道，它举了一个例子，一个小伙子去年是40万的白血病，花了40万，然后因为封顶了，他是城镇居民没有工作，封顶17万，就只能给他报17万的70%，等于只能报11万多，不到12万。因为今年1月1号就开始实行了这个，北京就可以了，然后他剩下的二次保险里边又能报14万，这样他自己其实就掏了14万左右，因为他是城镇居民，他没有工作，所以14万对他来说其实也是一个不小的分担。就是说，它要减掉年均的城镇可支配收入，然后它是分级累进的，5万以下报50%，5万以上报60%。剩下的里边超出5万以内的报50%，超出5万以上的报60%。就是说哪怕你花了300万，也是给你报60%。

杨燕绥：大病保险 主要是财政来出保费

（《央视财经评论》特约评论员）

首先说搞大病医疗保险，那么谁来出这个保费？从目前看，主要是财政，但是财政的资金永远是有政治约束的，用于福利支出，它占财政支出的比例，永远是有一个比例的，这不是无穷尽的。财政把所有钱都拿去搞医疗是不可能的，所以它总是一个限度，从目前是这样。

再有，二次报销的资金要收支平衡，保险公司把钱收进来了。最后它要精算，它要平衡，这个项目因为跟政府合作，所以它可以免税，但是它有成本，它还是股东的利润，所以它得收支平衡，收支平衡是保险公司来兜底。所以保险公司只能做基本医疗保险上边的一点补充，它不可能来做基本医疗保险，这是一个很好的结构。

张鸿：不同的保险公司会有不同的测算 大的保险公司统筹能力更强

（《央视财经评论》评论员）

保险公司经过测算的话，为什么有些地方试点会有封顶，有些试点是没有封顶？有些地方是按病种来，因为不同的保险公司会给你不同的测算，尤其是不同保险公司，它在全国的统筹能力是不一样的，大的保险公司可能统筹能力更强。

保险公司最后是靠大树法则，它基数越大，到最后它能保的保障就越高，所以这就是为什么，我们在这个政策里边，就是《通知》里边说，希望保险公司起码在这一块能够提高的我们统筹的层次。

此外，从某种角度来说，我们是不是可以说，当我们开始购买市场服务的时候，这些保险公司在某种程度上是可以起到约束作用的。

杨燕绥：医保基金能帮参保患者分担经济风险 同时也能约束医生的道德风险

（《央视财经评论》特约评论员）

保险公司做这件事，最终能不能做下去，能不能让大病患者满意，然后政府也满意，保险公司最后也能平衡，真正让大病的家庭，用他们有限的资金、医保基金能够买到一个合理的服务。最终可能还不是仅仅是钱，买单者越来越多，这个问题就能解决。我觉得这里有一个简单的问题，看病不仅是钱的问题，不一定是钱多就能看好病，解铃还得系铃人，医生最知道怎么用有限的资金给提供合理的医疗服务，所以我们建立医保基金。

医保基金有两个功能，第一个功能是帮参保患者分担经济风险，它更主要的第二个功能，作为一个团购方、第三方、约束方，来约束医生的道德风险，不搞大处方、过度医疗，来约束参保人的风险，不要去欺骗、欺诈医保基金。有的跟医生合作以后，一天开出十斤阿胶，出门就卖了，这就是欺诈医保基金。

无论是财政拿钱、企业拿钱，我们个人拿钱，无论做基本医疗保险，还是做商业保险，只要叫“保险”就形成了一个团购第三方，都面临一个问题“抑制医患道德风险”，用有限的钱去买合理的服务，但是这个怎么办？这就需要我们的医保基金的经办机构、医院、医生，还有患者达成共识。

杨燕绥：医保制度最后要走向抑制医患道德风险

（《央视财经评论》特约评论员）

《社会保险法》里说到了，合理医疗服务，你不能买单者越多，然后处方就越来越大。我觉得到大病医疗保险再做完以后，中国医疗保险发展的第一个阶段就到这了，就分担患者经济风险，用报销比例，什么多一个买单者，就走到这，功能也就这样了。想使医保制度继续平衡下去，能够持续发展，用有限的资金，然后能够中长期平衡，最后要走向抑制医患道德风险，这是我们下一步的挑战。

朱恒鹏：把好大病保障的范围 大病医保的口子不能开得太大

（中国社科院公共政策研究中心主任 《央视财经评论》特约评论员）

关于大病保障的范围，最好还是选择对人民群众特别是对弱势阶层，一旦发病了，造成重大影响的，就是因病致贫这样的疾病，最好才纳入大病医保，不要大病医保的口子开得太大。在付费方式上再下一些功夫，医保部门，不管是医保局还是医保中心的来具体经办的，基本医保这里面要有个很好的衔接机制，如果基本医保的付费方式做得较好，资金花得较好，就能减少落入大病医保的这样的人数和金额数，大病医保的这个钱可能就花得更有效果一些。

最后一个是最关键的，医院必须要加快改革，如果医院不加快改革，医院这种诱导需求、资金浪费等等行为非常厉害。