慢性髓性白血病：传统治疗PK药物治疗

骨髓穿刺

骨髓穿刺是采取骨髓液的一种常用技术。骨髓穿刺检查内容包括细胞学、流式细胞、染色体、基因及骨髓活检等。骨髓检查对血液系统疾病的诊断、疗效观察和预后判断都有重要意义。

常用骨髓穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨或腰椎脊突等处。前两种穿刺较为安全，易于操作。胸骨较薄，其后为心脏及大血管，穿刺有一定的危险性。但由于胸骨骨髓液丰富，其他部位穿刺失败后，仍需做胸骨穿刺。骨髓穿刺要严格按操作规程进行。首先，选择好穿刺部位，病人要选择适当体位，于穿刺点进行局麻，按无菌操作技术进行。用特殊穿刺针，缓缓钻刺骨质；当针进入骨髓腔后就有阻力消失感。用针筒缓慢抽取适量骨髓液送检。结束后穿刺处应以无菌纱布盖好固定。

仿制药的弊端

2013年7月15日，国家食品药品监督管理总局 （CFDA）发布《关于2013年度仿制药质量一致性评价方案研究任务的通知》， 要求国内首批75个仿制药品种将与跨国药企的原研发药品展开质量比对。

国内仿制药一般是针对化合物专利过期的外资或合资“原研药”而言，企业通过开展相同化合物的仿制生产，力图制造出安全性、有效性相同的药品。但实际上，原研药与仿制药之间的疗效差异是不能回避的。

专家以分子靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼为例做了进一步说明。甲磺酸伊马替尼是针对慢性髓性白血病（CML，慢性粒细胞白血病）所研制的分子靶向治疗药物。甲磺酸伊马替尼原研药化合物采用 晶型，在140 以下热稳定性好，同时不易吸潮、变质且流动性好，易于运输存储。

由于工艺、晶型专利，尤其是成本的限制，在中东上市的甲磺酸伊马替尼仿制药选用了低稳定性、吸水性很强的 晶型，这就可能导致遗传毒性物质的产生，其人体药代动力学和生物等效性研究也严重缺乏。相关数据显示，90%以上的甲磺酸伊马替尼仿制药无法满足药品制造国际标准，安全性尚且不能保证，等效性就更需要进一步完善。

至于有些患者通过互联网或者其他私人渠道购买所谓“仿制药物”，这种方式不可取。美国血液年会上发表的一篇由印度医生撰写的文章指出，一百名接受所谓“仿制药物”治疗的“慢粒”患者的生存曲线显示，患者的平均生存时间仅为五十八个月。如果服用这种药物，可能延误患者的病情，使其错过最佳治疗时机。

身体周刊记者 许珈

在靶向药物治疗的时代来临之前，慢性髓性白血病（CML）只能靠服用口服化疗药、打干扰素来延长患者的生命，要想回复正常的生活，必须依靠骨髓移植才能办到。靶向药物出现之后，CML从一种恶性肿瘤逐渐变成了一种“慢性病”。

被公认的慢性病

“我们日常所说的白血病实际上是几种疾病的总称，其中以急、慢性髓性白血病和急、慢性淋巴细胞白血病为主。”上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科李军民教授介绍说，“慢性髓性白血病（CML），也就是俗称的 慢粒 ，在成人中占所有白血病的15%~20%。实际上，有关CML的发病率，我国现在尚缺乏大规模的流行病调查数据，但总的来说，存在逐年增长的趋势。”

2013版NCCN（美国国立综合癌症网络）的CML指南中，患者发病的中位年龄为67岁。但在我国，发病年龄相对年轻。根据前几年瑞金医院血液科进行的疾病调查数据，上海地区慢粒发病的中位年龄为49.5岁。中青年患者在治疗选择、生活质量、生育能力以及家庭社会负担方面需引起更多的关注。

李军民回忆，上世纪八九十年代，CML患者的治疗并没有太多手段，一般靠吃口服化疗药物，使病人的细胞获得控制，之后发展到打干扰素，但这些治疗的效果都不理想，直到科学家找到了CML的启动基因，靶向药物TKI抑制剂相继出现，曾经犹如噩梦般的恶性肿瘤，逐渐变成一种可控的“慢性病”。

瑞金医院血液科周励教授介绍，“酪氨酸激酶抑制剂——甲磺酸伊马替尼是目前国际上公认的慢性髓性白血病一线治疗药物，它的出现对于CML的治疗具有里程碑的意义。” 据了解，根据国际多中心临床实验IRIS研究的数据，初诊慢粒患者经过甲磺酸伊马替尼治疗，8年的CML相关死亡率只有7%。

骨髓移植VS药物

“如果要说根治，目前唯一的办法还是做移植。”李军民说。即便如此，造血干细胞移植（HSCT）这种治疗方案在欧美都已经退居二线甚至三线。有资料显示，欧美国家CML的 HSCT率为4%左右，但在我国，CML患者的HSCT率达到20%以上，在《中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南》2011年版中，HSCT仍作为一线方案，甚至，部分使用TKI取得了满意疗效的患者也选择了HSCT。

对疾病的认知程度也同样影响患者对治疗方案的选择。

“曾经我们去国外开会，中国专家认为，十几二十岁的患者可以考虑移植，因为未来的日子都要靠药物生活太辛苦，而且持续药物治疗所要承担的经济压力也不小。西方专家就表示不谈经济，只谈专业。他们认为，只要没有到一定要移植的时候，就应该吃药。吃到药物已经没有办法控制了，再考虑移植。”在李军民看来，中西方对待疾病、生活的态度存在着很大的不同也是导致患者有不同选择的原因之一。

网购药有风险

瑞金医院血液科王爱华教授说，药物治疗能有如此好的疗效也是有条件的。首先病人需要在诊断明确后尽快开始治疗。约85%的患者诊断时处于慢性期，如果等到加速期或急变期，疗效将显著下降。其次，患者应按时、足量、长期坚持服药。最后，“监测”对于CML的治疗也非常重要。根据2013年中国CML诊疗指南，CML治疗在每个特定时间点，都有预期的治疗目标。如果没有达到这个指标，就需要考虑密切随访直至更换治疗方法。“因此不要因为怕麻烦、怕痛等原因就忽视检查随访。况且，目前经过治疗染色体转阴的患者，可以不做骨穿，通过外周血基因定量检测监测病情。”

此外，有研究显示，依从性差是产生耐药和疾病进展原因。有些患者对不良反应的耐受性差，擅自减量或停药。“是药总有副作用，这就需要患者和医生充分沟通，共同解决，而不是自己随便停药或者减量。”周励说。

至于有些患者通过互联网或者其他私人渠道购买所谓“仿制药物”，这种方式更不可取。美国血液年会上发表的一篇由印度医生撰写的文章指出，100名接受所谓“仿制药物”治疗的慢粒患者的生存曲线显示，患者的平均生存时间仅为58个月。如果服用这种药物，可能延误患者的病情，使其错过最佳治疗时机。

“撇开这些非正规渠道购买的药到底有多少疗效，通常服用仿制药的患者都自行服药，不来医院定期随访，仅从这一点，就已经对治疗不利。”王爱华说。

女性患者生育需谨慎

“慢粒患者经过药物治疗，可以回归正常的生活。我这里有些患者，确诊时还很年轻，经过多年治疗，疾病控制稳定，同时也完成学业，参加工作，甚至有些已经结婚生子，有了美满的家庭。”王爱华说。

实际上，能否生育这个问题的确困扰着不少有生育需求的慢粒患者。研究显示，男性患者在用药期间其配偶所生育的婴儿没有致畸增加的风险，但女性患者用药期间所生育的婴儿致畸风险却是显著高于正常人群的。

王爱华介绍，“男性患者如需生育，可以不停药。而女性患者，目前原则上应该避孕，建议避免妊娠。如女性患者有强烈的生育需求，应该与有经验的医生进行充分沟通，了解妊娠分别对母亲和孩子的风险，权衡利弊，做出最合适的决定。一旦开始妊娠，则应该在医生的指导下选择最恰当的治疗方法，并且严密监测病情。”

对于生育问题，李军民补充，国外通常是在患者确诊开始治疗前，就保留精子和卵子。国内还没有做到这点，但现在正慢慢开始关注。