冠心病与胸痹（下）

冠心病从中医临诊来看，除了上篇所述气阴两虚、心脉瘀阻证外，胸痹证还可见到下列五种证群。尽管胸痹属于中医络病范畴，有其病程长、涉及脏腑多病情复杂等特点；但所有证群均不外乎本虚标实的本质。因此扶其正虚、祛其实邪，是治之根本。

一、心气不足、血不养心证。多为气虚血弱或气阴二虚发展而来。由于心脉失于濡养，故出现心痛、心悸，气短乏力等血不养心等，并多伴有夜寐惊惕多梦；常易汗出，汗为心之液，故为心气不足之证候。由于气血不上荣于头面，故有头晕目眩，面少华色，舌质淡胖、边有齿痕；脉虚或有脉结代，心脉气血不足之象。所谓脉结代——结脉与代脉，是指不同类型不规则脉象；结脉是指数至而一漏者，代脉拟指虽有漏至，但漏至的出现尚有一定规律。总之结代脉在心电图跟踪检查中，必定会发现心律失常。

对心气不足、血不养心者可予服养心汤合四妙汤。养心汤系《丹溪心法》方，方中用党参、黄芪、茯苓、炙甘草、当归、川芎、大枣以益气养心补血；五味子、酸枣仁、柏子仁、远志肉、茯神以滋养心神；肉桂温通心阳以鼓动气血生长。四妙汤系《疡医大全》方；其组成以黄芪为君药，并有当归、银花、甘草。所以以黄芪为主药，因黄芪崇补气，有形之血生于无形之气故也，此即《内经》所云“阳生阴长”；故益气而能生血。久病必有虚，久虚必成瘀，久瘀必酿热毒，故备金银花予清热解毒。

二、心肾阳虚、寒凝包络证。心包络在心之外围，寒邪须经包络而入心。该证以深秋及寒冬季节多发，且易发于素体心肾阳虚畏寒者，尤其是男性年迈老人，在原有冠心病基础上，又感外寒客于心络、痹阻胸阳而致心脉挛紧而痛剧，甚至心痛彻背；阳气不得煦温肢体脉络，故四肢不温，常伴心悸气短，肤冷汗出；舌质淡，舌苔薄白，脉紧或沉弦。治宜温散寒邪，通阳止痛。可予《金匮要略》枳实薤白桂枝汤合《济生方》中延胡索汤加减。

张仲景在《金匮要略》中记载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤其原文中明确指出：要先煎煮枳实与厚朴，去滓取汁后再纳入薤白、桂枝、栝蒌煮取。该方共五味，前二味因其味厚气胜，能降逆而泄满，而微煮后三味，因瓜蒌、薤白、桂枝取其辛散轻扬、布阳气而散阴寒。方中五味既能宣上焦之阳，又能导中焦之滞，且能化下焦之阴。可见仲景用药之严谨。其曰：“人参汤亦主之”，这是告诫后学者要辨清虚实，人参汤由人参、甘草、干姜、白术四味组成，对于确有虚证，尤其是年迈体质虚弱者亦可用之。《济生方》中延胡索汤共由十味药组成，即当归、延胡索、蒲黄、赤芍、官桂、姜黄、乳香、没药、木香、炙甘草。该方以活血化瘀、行气定痛为主。在临诊中常参入丹参、参三七效更著。

三、脾失健运、湿聚痰瘀证。患者多为以往饮食不节，嗜厚味油腻之品，日久体型趋肥胖，目前却腹胀纳呆，甚至伴有泛恶感，常甘油三酯胆固醇、低密度脂蛋白均高，中医称肥人多痰；再则脾胃无法将过量摄入之食物化为人体必需之精微；反而形成湿浊与痰，痰浊在人体脉络中积聚为瘀，瘀使脉络痹阻，故使胸痹证发。

此证群者，多苔厚腻，舌质淡胖，脉濡或滑。施治宜健脾化湿浊，祛痰通瘀阻。治拟《证因脉治》中“家秘消滞汤”辨证加减施治。方中基本由丹参、参三七、丹皮、赤芍、首乌、决明子、泽泻、蒲黄、川芎、、陈皮、茯苓、半夏、葶苈子、莱菔子、枳实、山楂、麦芽、甘草组成。方中除丹参、三七、赤芍、川芎能活血化瘀，且有山楂、麦芽、莱菔子、枳实等消导化滞；并有茯苓半夏、陈皮、葶苈子能化痰浊；首乌、决明子、泽泻、蒲黄能降血脂。

四、肝郁气滞、血瘀痹阻证。本证多系情绪紧张、激动、愤怒、郁怒等引发，现代病理也证实：交感神经的兴奋确可引冠状动脉痉挛乃至闭塞，多发生在已经硬化了的动脉。因此提倡能有效地控制自己情绪，这不但显示出自我的修养，且更有利于自身的健康。

中医学有怒则伤肝的学说，因怒致肝气郁滞，气滞则血不能行、而致血瘀，血瘀心脉不通，故心胸疼痛。舌质偏红、舌体二侧肝区呈现轻度青紫，苔薄白、脉弦细或弦牢。方可釆用血府逐瘀汤加减，此方来源于《医林改错》，全方已在上篇中叙明，但在治疗冠心病胸痹证中常加入茶树根、山栀、三七粉、琥珀粉四味。其中茶树根、山栀以清肝火；三七粉、琥珀粉以化瘀宁神；后二药可少量吞服，三七粉能活血化瘀扩张冠脉，琥珀药理实验表明：其所含琥珀酸对中枢有镇静作用。

五、肝肾阴虚、瘀阻心络证。由于肝肾同源，因肝藏血而肾藏精，精血均为脾胃生化而来，肝肾阴精亏耗，水少则无以行舟，故血凝痺阻，在血液流变学测定中，往往可发现低切变黏度有明显增高，此代表着小血管的血流切变力下降，易形成心、脑血管血流不畅。此证群者多见水不济火而致心失所养，胸前憋闷而痛，其范围如巴掌大；并常伴有心烦而不得安卧，舌红少苔，头晕耳鸣等证。

在2010年11月8日，曾有吕某，男性57岁，职业系某企业总经理秘书，常熬夜伏案、赶写文书，过子夜才能上床休息，且夜寐不深，多梦。有高血压史十余年，目前服降压药已控制在正常范围。无饮酒嗜好，但有吸烟史五年余，平均每天两包。一周来感胸前闷憋如换不过气来，发时约一二分钟，并伴胸前偏左紧缩感疼痛，发作时只能静静地坐下，以右手按住左胸前，有时即舌下含硝酸甘油片，能使胸痛缓解。患者并诉口干、咽干痛，舌质红绛，舌面中见纵裂二条，舌形略小，舌边齿印不明显，苔薄少；舌背面见紫瘀青筋怒胀；唇略暗；脉细略数、小弦而尺弱，扪及结脉一次。即作常规心电图检：胸导联T波较低平、伴偶见室早。

中医辨证为心阴亏耗、瘀阻心络证；治拟滋养肝肾，通络化瘀。方拟六味地黄汤合三参饮加减。初诊予服：大生地24克、淮山药30克、山萸肉6克、茯苓15克、泽泻15克、丹皮6克、丹参30克、苦参12克、西洋参粉2克（吞）、参三七粉2克（吞）；共十味药。其中大生地是主药用量15克至30克，茯苓必要时可易为茯神，此味除健脾外并可安神。辨证调治中苦参用量应有所随证增减，其有消除异位心律作用，在后期调治中，在病情好转情况下，往往将苦参易为玄参、枸杞、麦冬、五味子等。该病例经近两年诊治诸症明显改善，胸前闷痛消除，血液流变学检查，低切黏度已恢复正常，能正常上班工作，反复检查心电图基本正常。患者已认识到吸烟的危害性，故早已自觉戒除了烟瘾。