冠心病与胸痹（上）

冠心病在中医临床属胸痹及真心痛等范畴。胸痹症在《黄帝内经灵枢》中早已提及；真心痛在《内经灵枢厥论篇》中所描述症候完全与现代医学的心绞痛、乃至急性心肌梗死相一致，其曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

汉代张仲景所著《金匮要略》中《胸痹心痛短气病脉证篇》，对胸痹、真心痛提出了一系列方药，如其曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”痹即是脉络不通的意思，心脉不通故致心痛，且是心痛彻背，因为背为心之府，心之俞穴即“心俞穴”在背部，此是因痰浊痺阻心阳、不能输布到背部，故心痛彻背。栝楼薤白半夏汤中有与白酒同煮且要求温服；此白酒，据考证系一种初熟的低度米酒；今称醪糟酒。以栝楼性苦寒能涤痰散瘀、化结润肠为君，以薤白辛温通阳为臣，以半夏化痰理气为佐，以白酒轻浮而散，善于上行为使。四药组方后能达到胸阳畅通，痰浊消散，胸痹心痛渐减轻而向愈。

清代王清任所著《医林改错》所载血府逐瘀汤，又如清陈念祖所著《时方歌括》有丹参饮方均为胸痹，也为目前冠心病常用的有效方药。

血府逐瘀汤其所谓血腑即是指胸腔，由于胸腔有瘀血故应祛逐之；思之当为实证乎？但冠心病多为本虚标实。故临床上应予辨证加减施治。血府逐瘀汤组成为：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。实际上是桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成。四物汤即芎、归、地、芍四味，加桃、红即为桃红四物汤，其有养血活血之功效。四逆散治手少阴心经阳郁于内，致四肢厥冷；此方着意于疏肝理气，使肝气条达，郁阳得升，则厥逆自复。其组成为柴胡、枳壳、芍药、甘草。另加上的桔梗和牛膝取其一升一降，使气血得以升降和顺。再观丹参饮组成共三味药即丹参、檀香、砂仁。丹参一味功同四物，是目前中医常用于治冠心病最频用的药物。其有活血化瘀通络、改善血黏、稠、聚的作用。方中檀香、砂仁，宜用量少且后下之，其均有行气作用，气行则血行，使血流更为通顺。血腑逐瘀汤和丹参饮二方经药理实验证实均有不同程度地扩张冠状动脉，增加冠脉流量，增强心肌抗缺氧能力。

当然中医中药治疗冠心病远不止上述所举三方。

现代医学概括了冠心病的五种临床表现： 一、隐匿型冠心病。表面上看上去似乎完全是一个无病痛的人，但心电图往往有ST段压低，T波减低、変平或倒置等心肌劳损、缺血的改变。二、心绞痛型冠心病。此型是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。三、心肌梗死型冠心病。此型是发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。四、心力衰竭型冠心病。此型由于长期心肌缺血，导致心肌纤维化或大面积心肌梗死。五、猝死型冠心病。此型多为缺血性心肌突然发生心肌局部电生理紊乱，引起严重的心律紊乱。

要控制冠心病的发病率，首先要从餐桌上做文章，还是要提倡简朴、清淡、多蔬少荤，以步代车、力所能及地科学地参加各类体育运动。

冠心病有本虚标实的特点。本虚可表现为心气虚，有的还表现为气阴二虚。所以临床上常以野山参粉给冠心病心力衰竭病人灌服能很有效验。《内外伤辨惑论》所载“生脉散”是由人参、麦冬、五味子组成。方中以大补元气之人参为君药，以甘寒养阴之麦冬为臣药；以酸收心肺气阴之五味子为佐使。此方是冠心病基本用方之一，如口服剂参脉饮，参脉注射液均已成为冠心病重危症临床常用方药，经现代药理研究，本方有升压、镇静、抗凝及改善微循环作用。

病案举例：初诊于2006年11月27日，胡某，男71岁，已有反复心悸伴胸闷病史三年余，近月来口干乏力，夜寐多梦易醒；纳谷尚可，大便较干结困难，苔少中剥、舌质红，舌面前端近舌尖处见瘀点二枚，每枚直径约2毫米，舌边见有齿跡，唇紫暗，脉象细弦，但寸、尺二部均弱，心电图示ST段压低，胸导联T波稍低平。

辨证分析：患者年迈气衰、舌边有齿印即为气虚之象；但阴血也有不足，如口干、苔少中剥、大便干结等；此外并有血瘀征象可觅，如近舌尖处见有二小点瘀点，唇稍紫暗。故辨证为气阴二虚，血瘀心脉。治拟丹参饮合生脉散加减。

处方：丹参30克，党参30克，檀香3克，砂仁3克，麦冬30克，玉竹15克，大生地30克，五味子15克，栝楼皮12克，瓜楼仁20克，柏子仁15克，火麻仁15克，决明子15克。方中除丹参饮与生脉散外，还加入自拟生地三仁汤，在治疗冠心病津枯便秘中效著，尤其是大生地不仅能养阴生津，且能化瘀通络。

病人服药二周后即大便通畅，胸闷心悸有所减轻，但仍夜寐欠安且多梦，即减去决明子、火麻仁；并在方内加制首乌15克，茯神15克。如上随证加减调服一年余后，各种症状均有明显好转，心电图示基本正常。