刘国恩：补贴医院不如补贴消费者

网易 财经5月讯 网易 财经《 意见中国－－网易经济学家访谈录 》栏目近日专访了北京大学光华管理学院教授刘国恩。他曾是赤脚医生，后来成为经济学家。他为了中国的医改事业，放弃美国教职回国。他极力反对计划模式的医改路线。他对医改有什么方案？

作为早年的乡村赤脚医生，如今的国际知名学者，刘国恩仍然对我国的医疗服务念念不忘。

针对“看病难，看病贵”这一至关重要的民生话题，刘国恩表示，关键在于供需矛盾。老百姓收入增加，需求大了，但是供应却跟不上。因此，解决“看病难，看病贵”重在提高医疗供应。刘国恩谈道：“要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。”

“引进来”是指引入民营医院，在准入层面，应该扫除对民营医院的障碍。把“社会力量”塑造成医疗产业的主力军。其次，要对公立医院、民营医院一视同仁，不能让民营医院输在起跑线上。

而对公立医院的内部革新，则是指要把医务人员的收入、待遇和医疗服务的质量挂钩。和经济学的鼻祖亚当·斯密一样，刘国恩相信自利的行为才有激励去让人们造福社会。这样才可以调动公立医院中医务人员的积极性与动力，从而达到内部革新的效果。

对医疗体制的滞后，刘国恩痛批道，医疗业仍然是在走计划经济的模式。资源配置非常不均衡，大量医疗资源流向大城市，而大城市又流向北京。医疗改革需要做的是让集中的医疗资源分散下去，下沉到小城市、乡村。

以下为部分访谈实录：

补贴医院不如补贴消费者

网易财经：医改也推行了两年了。您是怎么评价过去两年的医改，尤其在“看病难”、“看病贵”这两点上的进步？

刘国恩：在我们启动国家医改这个工作之前，事实上我们大多数中国的国民面临的确实是我们所说的这个“看病难、看病贵”这两个双重负担。

网易财经：对。

刘国恩：一个方面是看病非常贵，这个贵倒不一定是绝对意义上的贵。也就是说你如果把一次住院，一次门诊和发达国家美国比，它可能绝对数低于那儿，但是因为我们收入的绝对数比他们更低。

网易财经：对。

刘国恩：所以相对来说，可能是比较贵的，这是一个负担。另外一个，与此同时，有很多人倾家荡产把资金筹集起来了，到北京来看个病，你还看不到。就是你筹了钱，你要没有很好的关系，机遇不好的话，还挂不到一个号，拿不到一个床位。所谓的“一票难求、一床难求”。那么就是说“贵”和“难”同时存在。

2006年以后，我们经过了几年时间的医改的大讨论，形成了一个初步具有操作性的医改的方案，在2009年的4月份推出了医改方案。这个医改方案也确定了近期的五项改革的工作，其中第一条就是提出的建立覆盖全民的基本医疗保障制度。从现在来看的话，这个覆盖全民的基本医疗保障制度推进的程度可能是最快的，相对来说也是最具有成效的。

就覆盖面来看，我们可以看到我们在这几年当中，医保人群的扩大规模是相当显著的。就医保这一个指标来看，我们从不到60%的人群，就医保，在改革之初不到60%的人群有医保，变成现在的90%以上都有不同形式的医保。

“看病贵”的问题解决的效果是相当明显的。还可以预期，随着保障制度的不断完善，“看病贵”的问题会越来越解决得更好。

“看病难”这一点上步伐就相对缓慢很多了。因为“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾，当你服务提供的能力不足，不充分，医疗服务需求相对来说比较大，那就形成一个供需缺口。这个供需缺口只有通过两个方面来减小：一个是约束需求，限制需求；一个是增加供给。而中国的现实情况是，收入在提高，支付能力在提高，医保更是加大了我们的总的需求，支付能力提高了。所以总需求只有提高，不可能减少。也就是说如果你供应能力不变，需求增大，那么这个供需矛盾实际上在扩大而不是在减小。因此这从客观上提出了一个非常大的挑战，要求我们医疗服务的供应能力必须跟上，必须提高。在目前的这个状况下，只有进，没有退，只有提高，不能够降低，这是一个没有办法回避的一个问题，也没有必要争论，这是一个客观事实摆在这儿。

因此中国的这个医疗体制改革——特别是关于公立医院的改革，因为公立医院是我们提供医疗服务的主体，90%以上的医疗服务提供在公立医院完成——如果要解决“看病难”的问题，也就是说医疗服务的供不应求的问题，必须以提高医疗服务的供应能力，总供应能力为基本的目标。这是一个基本的命题。

要提高医疗服务的总供应能力，你只有两条路：一个是引进来，开放市场，引进社会力量；另外一个是在公立医疗服务机构内部，通过内部的挖潜革新、提高效率，医疗服务供应能力才能够上得来。不管是引进来还是自身的改造，都需要对体制进行变革，让我们的效率有所提高，让我们的积极性有所提高。积极性也好，效率也好，都必须和医疗服务人员的支付，他们的待遇挂上钩。因为这个效率和积极性都来自于工作人员。

我们在公立医疗服务工作的这些医生，目前事实上效率不高，积极性不大，也正是因为庞大的行政体制对他们的约束造成的这个问题。所以公立医院改革我个人认为，应该是一个面向社会，开放式变革的一个基本的取向，而不是反方向的，这才可能解决这个“看病难”的问题。

网易财经：医改之后，政府投入这一块，具体是一个什么样的状况？

刘国恩：我们把这个医疗服务的支付分成三个部分：一个是国家财政直接买单的部分；一个是各种形式的保险，我们把它叫做社会的投入，这是一个大头；还有一个就是没有医保的，个人要缴纳。

这三个部分在大概1980年代的时候，基本上是政府占的是大头，占了30%多，40%。然后还有以劳动保险，劳保这一块占了一部分，个人占的比例也有相当一部分。

到了1990年代，2000年以后，在我们这次大改革之前，那政府公共财政直接支付这部分，因为政府医疗这块，就是公费医疗这块缩减了很多，因为很多是并到劳保这边的，劳保这边变成了我们现在叫的职工医疗保险。我们医疗服务的总的费用不断增加，而公共财政的直接支出，支付部分显得就非常小，不到20%。中间是社会保险，大头就是个人，个人自付这一块。这也是我们在推进这个国家医疗体制改革的时候考虑的重要的因素，或者算是一个大的背景吧。就是在这种情况下，中国国民为这个医疗承担的这个负担非常的沉重。这跟国际上横向的比的话，我们这个比重也是失衡的。

在过去的三年，在财政直接为百姓医疗服务买单方面，特别是对新农合加大了政府补贴和城居保的补贴。加起来的话，政府的投入相对来说就增加了很多。我要没算错的话，我估计是在24%到25%。

医疗保险这块也在逐渐扩大，所以个人买单的部分显得已经相应的就缩小了。应该说，从医疗保障这个角度来看的话，改善的程度还是比较显著的，方向也是正确的。

网易财经：个人的费用，您刚才介绍的是40%，未来五年，我看国家的计划是降到30%。就是“十二五”期间，是不是意味着还有一次8500亿的这种大的投入，您赞不赞成再来一次这么大的投入？

刘国恩：如果我们以全球平均数作为基数，参考数的话，那么中国这个医疗开支占GDP的比重应该说还有蛮大的一个提升空间。当然我们如果看到这么大一个空间，我们不希望这个空间主要是由国民衣袋里面剩的，纳税后以后的这个钱来支付。那么这将会在很大程度上增加国民的负担，那么谈民生就谈不上了。

我想说的就是我不希望看到国家财政加大了对医疗的投入，更多的这个投入到医疗服务机构去养一批机构，养一批人，就是我们说的投供方，我觉得这是非常不好的，不应该去做这件事情。因为那样的话，你效率的这个提升，产出的这个效果都会很差。因为里面有很多环节，你是从监管者、管理者的角度来看是很难把握的。而从这个补需方的这个角度就是直接投入到医疗保障的话，直接惠及于民，让民众“用脚投票”来选这个医疗服务机构，那经费跟在服务后面，这样的话可能会促进我们效率的提升。

网易财经：您的建议就是直接补需方？

刘国恩：对。