“医生，我小时候就以为脑袋上这个是胎记，没怎么管它，谁知道越长越大，2013年到当地医院一看，这才知道是头皮巨大血管瘤。有头发时不觉得怎么样，剃了头发发现这家伙长得真大！”
令人“头大”的疑难杂症
张先生出生时右顶枕头皮就有一块“胎记”，几十年来逐渐长大，并且表面反复溃破，种种反常让他起了疑心。这究竟是不是普通的胎记？当地医院通过血管造影（DSA）诊断为头皮巨大血管瘤，并且分两次结扎左侧颞浅动脉、左侧枕动脉和右侧颈外动脉，随后额部引流静脉缩小。但是由于具有十分高的大出血风险，医院并未给出具体解决的方案，张先生也没有做进一步处理。
与普通人相比，张先生患处动静脉发生畸形，原本连接动静脉并承担营养物质交换的毛细血管网缺失，动静脉直接相连形成复杂血管团。动脉供血，静脉回流，将巨大血管瘤处流入的动脉进行结扎，静脉引流，可以暂时缩小这个危险的“大血包”。然而这种方式终究治标不治本，6年来，张先生头皮血管瘤逐渐增大且体部反复破溃。
复杂且众多的皮下动静脉血管团，稍有不慎就大出血，这个发病机制不明的棘手巨大血管瘤，令一众医生望而却步，张先生和家人一筹莫展。
大出血阴影下的信任抉择
清华长庚神经外科门诊诊间中，郭毅副主任医师见到了张先生，纵横交错且扭结畸形的动脉、静脉仿佛在患者头部布下凹凸小路，再三破溃的体部存在很大感染风险，一旦血管溃破发生大出血就会危及生命安全。
反复诊察患处，郭毅陷入思索：如果进行手术切除，如此巨大的头皮血管瘤，动脉与静脉交汇往复，每一步稍有不慎就是大出血，患者、家属、医生都将承担巨大风险；与著名介入专家姜除寒教授反复讨论该病例后，考虑如果不进行手术切除，介入或姑息治疗可以解一时之忧，但“定时炸弹”并未拆除，何况一旦发生介入后远隔部位栓塞，仍然会危及患者性命。看向患者和家属迫切期盼的眼神，郭毅决定将患者收住院进行治疗。
大出血，大出血，大出血！仿佛阴影一般笼罩在患者身上，手术中如何最大程度降低大出血风险？切下瘤体后，如何进行大面积缺损创面封闭？除了患处，看似正常的皮下组织是否还存在大量畸形血管团？创面愈合时一旦出现感染或坏死如何处理？一个个问题接连抛向郭毅，仔细研究治疗方案后，郭毅找来患者及家属，详细告诉他们手术需要面临的各种风险，一旦某个环节出现纰漏，患者大出血就会危及生命。凝重的气氛蔓延，然而患者及家属并没有思考太久，他们说，“郭医生，都按照您说的做，我们都配合，我们相信您！”
三次手术击退巨大血管瘤
与常规手术不同，为减少大出血的可能，手术将分为三次进行处理。经CT血管造影和术前检查，由于患者患处动静脉直接相连并且供血动脉异常扩张粗大，血液直接冲入静脉，高张力极易导致大出血，分期处理能够降低手术风险。因此先行全麻下结扎血管瘤的供血动脉，阻断“进水”道路。第一次结扎右侧颞浅动脉和右侧枕动脉，第二次结扎可触及的较粗大供血动脉，两次手术一共结扎7处动脉。其后可见血管瘤比较明显的张力下降，动静脉混杂处手术风险降低。
两次前期手术后，张先生反应良好，郭毅医师暂时放下了一半的心，行血管造影DSA检查再次排除和脑内循环交通，确定可以进行切除手术。经与整形外科杨建民主任团队多次讨论，确定最后一次的手术方案为：切除头皮血管瘤及枕部皮下血管畸形团，一期取中厚皮片植皮。手术不仅需要切除血管瘤，还有大量的皮下畸形血管团，除了防止粗大血管出血风险，还要注意细小血管团大量渗血的可能。取下瘤体后，由于缺损创面很大，封闭时需要移植背部皮肤，与患者不正常的皮下组织进行融合。
手术由神经外科郭毅医师和整形外科李薇薇副主任医师及陈强、汤洁莹医师配合完成，术中沿病变周围正常组织处环行切开，帽状腱膜下游离，切口自枕部后正中向颈部延长，切除右枕部皮下畸形血管团，切口自右颞部耳前向下延长，自颧弓水平结扎颞浅动脉主干，结扎并切除右侧耳前最粗大的异常引流静脉。难能可贵的是，由于前期准备及术中的密切配合术中出血不多，仅300ml即将如此巨大的血管畸形完整切除。
手术后的张先生已经转入普通病房，精神状态极佳，恢复情况良好。十六年了，终于摆脱头皮上的巨大血管瘤，新生从“头”开始！
（文/北京清华长庚医院 文宣组南子钰 神经外科供稿）
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