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小门诊里做国际级手术

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李勇杰,宣武医院功能神经外科主任,十八年前回国创办了北京功能神经外科研究所,门诊号被号贩子炒到数千甚至上万元;他也是北京西典门诊部的首席专家,一年半前,他推动建立这样一家社会资本与公立医院合作的门诊部,通过尝试医联体模式为医改探路。在他身上,可以读出当下医者的思考与实践。

小门诊国际级手术 8毫米微创“搞定”椎间盘突出症

通过深入患处十几厘米的细长内窥镜,医生朱宏伟灵巧地为手术台上63岁的老刘“修剪”着椎间盘的突出部分,原本被挤压着的神经又恢复了有力搏动。

“好了!”不到两个小时,手术完成。朱宏伟动作敏捷地抽出内窥镜,一番擦拭后,老刘左侧后腰仅有一个直径8毫米的小口。贴上几条医用免缝胶带,只需休息一两个小时便可自行回家。困扰他数年的左腿麻木、疼痛,也将一并消失。

小小一间门诊部,能做国际最先进的手术。西典门诊创办人、北京宣武医院功能神经外科主任李勇杰认为,这貌似“不合常理”的反差却并不奇怪,恰恰应该是未来社会办医模式的理想状态。

在功能神经外科领域,55岁的李勇杰声名显赫。上世纪70年代末,母亲一句“咱家出个医生就好了”,激励他考入北京医学院并成为医学博士。此后他又赴美国约翰霍普金斯医院深造,并加盟Loma Linda大学医学中心,全面掌握有效治疗帕金森病的“细胞刀”技术。

短短几年,潜心耕耘的李勇杰得到了连美国人都艳羡的终身职位和充足的科研资金。然而就在事业如日中天时,他却做出了一个惊人决定——回国。于他而言,留在美国,已经能够想象到未来的样子,而尝试挑战新东西才能让他获得快乐。

为中国驻美领事馆“留学尖子人才”,李勇杰回国后选择了首都医科大学宣武医院,并推动宣武医院与美国Loma Linda大学合作创办了北京功能神经外科研究所,这也是中国首家功能神经外科领域的临床治疗和科研机构。

如今十八年过去,李勇杰的团队从起初三五人发展到上百人,十万余患有帕金森、癫痫、慢性疼痛等病症的患者得到了世界水平的医治。现在团队每年完成两千台手术,已经成为世界上最大的功能神经外科基地和脑刺激器植入中心。

专家不沉下去,大医院盖多大都不够用

雄厚的实力让宣武医院功能神经外科声名远播,也给李勇杰带来了数不清的荣誉。然而五年前,他开始觉得哪里有些不对劲——自己300元的特需号,被黄牛卖到数千甚至上万元;医院越来越挤,科室在8楼的他,早晨上班连电梯都进不去,只能一层层爬楼梯……

“我们一直在说分级诊疗、双向转诊,解决大医院看病难的问题,病人却只增不减,这不是很奇怪吗?”李勇杰回忆起以往宣武医院和社区医院结对子的状态,原本设想重病人转来宣武医院,病情较轻的转回社区医院,然而“病人来了就不肯回去,搞得社区医院也有意见,说他们那儿都没活儿干。”

愿望和现实的落差促使“爱琢磨”的李勇杰思考问题究竟出在哪儿,为什么患者一定要来大医院?

“所谓医疗资源,无非包括人、设备、环境、政策。而核心应该是大医院里的人,也就是医生、专家。你想象一下,现在把协和、宣武的医生都换了,设备还是那些设备,保证就没人去了,对不对?”在李勇杰看来,专家不去社区医院等基层医疗单位,却呼吁患者们主动进行“分级诊疗”,是不现实也不正确的。“病人是跟着专家跑的,可现在专家都在大医院,你能怪患者们盲目从医吗?”

对此,李勇杰给出的“处方”是专家下沉,“专家不沉下去,改变不了大医院人满为患,小医院门可罗雀的状态。大医院越盖越大,盖多大都不够用。”

医生也食人间烟火,无需避讳谈钱谈待遇

接下来顺理成章的问题便是,如何让专家下沉?为什么基层医疗机构吸引不到专家呢?

事实上,遑论专家,就连刚毕业的医学院学生也对基层兴趣缺乏。李勇杰回忆,因为很难招到北医和首医的毕业生,前几年北京市曾有个特殊政策,从外地医学院校引入了3000名毕业生,为他们解决北京户口,条件是须在基层医疗机构工作。可第二年一统计,一半人没了,到第三年更是不剩几个了。

对于学生们“拿了户口就跑”,身为北京市政协常委的李勇杰也和同行们进行了探讨和调研。一位在远郊区工作的年轻女医生说,她的辖区有十几个村,每次出诊都要翻山越岭,当天赶不回来。事事信奉“将心比心”的李勇杰感叹,“工作辛苦、待遇微薄,如何要求孩子坚持呢?”

无论资历深浅,大部分情况下,吸引一个人留在某个地方,一定得有一些关键原因。在李勇杰看来,不应该将医生视作不食人间烟火的道德楷模,更无需避讳谈钱谈待遇。基于此种构想,李勇杰又一次“不安分”起来,他希望创办一个“能够吸引专家”的基层医疗机构,西典门诊于2014年10月应运而生。它由社会资本办医,同时也作为宣武医院的医联体与之合作。除了两位常驻专家外,其余专家多来自宣武医院功能神经外科,分时段轮流到西典出诊。

每周四上午是李勇杰的出诊时段,作为首席专家,他的挂号费为1600元。他当然明白目前人们心中“私立=贵”的印象,而依然收取远高于公立医院的挂号费,正是为了让医生收入得到保证的同时,诊所无需靠大量的检查或开药来维持收支。李勇杰拿出一组数字,公立医院的药占比约为50%,中医院更高达70%至80%。“因为政府对公立医院的补贴只有8%至10%,仅够退休人员发工资。不以药养医,公立医院是运转不了的。”在西典门诊,没必要的药不开,没必要的检查不做,治疗同样病症的总费用由此得以控制在与公立医院相当甚至更低的程度,而病人们则享受到层流洁净和恒温的空气,以及一对一全程陪护的就医体验。西典门诊只做微创局麻手术,急难重病人则转诊至宣武医院,分级诊疗就这样实现了。

方向对了就“边跑步边整队” 不要等都站齐了再动

除了“吸引专家下沉”的实例作用,在李勇杰的规划中,西典门诊还扮演着“平台”的角色。“北京市卫计委对多点执业的鼓励是极为正确的。自己亲力亲为地建立西典门诊,为之配备一流的设备和最好的执业环境,就是想让医生们放心将其作为第二行医地点。”李勇杰说。

目前西典门诊的专家大部分来自宣武医院,是完全意义上的多点执业。能够取得这样的进展,李勇杰对院领导的支持理解赞叹不已。而对于更多医生仍在面临多点执业与第一行医地点之间的冲突,李勇杰用他熟识的一位美国UCLA的教授举例:“他每周只去学校一天,不要工资,因为他喜欢做研究,自己另外有诊所可以赚钱。未来医院和医生一定是合同式的,完成多少事项、每年要做多少手术……都可以细化完善。方向对了就边跑步边整队,不要等都站齐了再动。”

从学医、从医再到办医,李勇杰笑言自己始终有一抹挥不去的理想主义色彩。他将西典门诊视作自己的一个“孩子”,承载着他好几重的情怀和理念。

 “一个门诊部要做出特色来,比如我们治椎间盘突出是世界一流的,那得这个病的人就会过来。当牙科、皮肤科等医生也受到人们信任,这种专科诊所越来越多,是不是很多病就可以得到解决了?怎么去调节呢?市场啊。比如这儿什么诊所都有了,就差治糖尿病的,某个糖尿病专家可能就说,那我也来办一个试试……”李勇杰充满期待地描绘着,双眼在镜片后闪着光。“我就想闯一条这样的路,在各界期盼医改取得实质性进展的大背景下,做一点东西探索探索。告诉中国的医生,我的同行们,原来医生可以这样当。也告诉国内不同的医疗机构,原来门诊可以这样办。”

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