杨跃：做手术到底要不要“微创”

每次在门诊的时候，总是会有很多患者问我，大夫我们可以做微创吗？有的时候我会反问病人，您觉得什么才是微创呢？有的病人会说，就是只切掉瘤子，其他最好都不要切，术后恢复快……这时候我会和病人说，这样的微创，您不要做。

做了三十多年胸外科医生，我有的时候会感到非常的无奈，特别是对于这个本应最脚踏实地，但却日益浮躁的行业。作为一名外科医生，我们需要知道自己应该做什么，不应该做什么。

什么是微创？

现在我们常说的微创，一般都是指切口的微创。例如在我刚开始行医的时候，胸科的手术的切口需要从前面的胸骨一直开到后面的脊柱，这样的切口一听就能把人吓得够呛。然而随着技术的发展，我们逐渐可以把开胸的切口缩短到不到10厘米，就是一只手能勉强进去的大小。现如今胸腔镜技术的发展，更是可以把切口缩短到6厘米。因此无论使用不使用胸腔镜，切口都是一垂下胳膊就几乎看不到的。这个时候再去追求5厘米，4厘米……意义又何在呢？

微创能不能少切一点？

肿瘤外科治疗的理念是，完整的切除肿瘤，并且最大程度保留正常组织。因此如果可以少切，我们会尽量多地保留正常肺组织，例如对于外周型早期肺癌，我们会给病人做肺段切除术，术后患者肺功能几乎没有损失，但是这一切都要基于规范的前提下才能进行。如果说少切一点点组织，但是会让术后复发的风险大大提高，您会选择哪个呢？

我们也一直在做着微创手术，但是我们的原则几十年都没有改变，无论切口如何，里面应该怎么做，就该怎么做。如果口子太小以至于影响里面的操作，那么切口必须延长！

一只手要能进得去

这些年对于早期的微小肿瘤，我一直要求我科的医生手必须进到胸腔里面去，必须要摸到肿瘤再下刀子。千万不能在胸腔镜下随便切一块便草草交差，有的时候会把原本恶性的瘤子劈成两半，更有甚者可能会把瘤子留在体内，切了一块正常组织走。只有做最确切的手术，才是对自己负责，对病人负责的态度。在电视上节目上有些观众看到我切过2毫米的病变，那正是在手底下才能感觉出来的。当时那个患者的病变是个外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整个肺叶才有可能找到病变，而我用一个10厘米不到的切口，可以只切患者非常少的肺组织。那么哪种才是真正的微创呢？哪种才是真正的对病人负责呢？

外科医生是个良心活儿

有些人问，患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲，确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录，都只能反映手术的步骤和结果，而手术过程当中，到底有没有做到患者最希望的“切干净”，最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创，而又无法用手去精细地操作，往往会为了避免手术出现意外而选择保守。外科大夫都明白，有些地方很危险，但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命，而明知道有一枚可疑转移的淋巴结，但是因为切口小又没法完整的切除，这个时候无论如何都不能草草了事，而是应当合理地延长切口，一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全，也是为了患者长久的安康。

肿瘤学原则，先断静脉

在肿瘤外科里面有一条铁律，就是但凡血管要求先断静脉，为什么呢？

假设先断肿瘤的动脉，那么肿瘤就会开始出现缺血，部分肿瘤细胞就会受到刺激，进而从静脉流向全身各处。采用微创手术的医生，有的时候会认为这虽然是老规矩，但是毕竟肿瘤看不见摸不着，只要做的顺手，也将其视若惘然，毕竟有时候先断动脉手术做起来更舒畅。但我们近期的研究发现，从手术切除下来肺标本的静脉血里找到的循环肿瘤细胞要远远高于动脉中的，这就说明，如果我们先断了动脉，其中一个病人就会面临着每毫升血液携带着4000个肿瘤细胞跑到全身各处的结局，而复发的可能必然远远大于其他人，这就很可能是早期肺癌患者也会出现复发和转移的一种因素。这就说明，我们不能因为做微创图方便，就改变应有的手术规范。的确手术做得很快很顺利，病人也会平安出院。但是我们真正要负责的，是病人能否长期地生存下去，这是病人乃至病人家属最大的心愿啊！

诚然，我们也有很多优秀的医生可以将微创手术做得非常熟练和干净，他们掌握着优秀的技术，也拥有着作为外科医生的踏实和勤恳。他们可以将传统的手术和新技术结合起来，让病人承受更小的创伤，但是获得同样高水平的手术治疗。我坚信这个行业的未来是光明的，在此只是通过一个老医者的角度给青年医生一些劝诫和忠告。同时也要告诉我的患者朋友们，在面临要不要做微创的时候，不要被切口大小迷惑，首先是活着，然后才是生活得更好。