北京
“签约医生非常用心，上门先问清楚俺哪儿不舒服、平时吃什么药。”近日，石家庄市行唐县独羊岗乡南差取村村民杨书军刚完成专项建档，对上门服务的家庭医生连声称赞。
因颈肩腰腿痛，杨书军被纳入中医康复理疗档案，家庭医生签约团队为他定制了理疗和生活方式干预方案。这是行唐县卫健局推行个性化家庭医生签约服务的一个场景。针对过去签约服务“一刀切”、履约同质化等问题，该县以独羊岗乡卫生院为试点，从摸清健康底数入手，推动基层健康服务从“有量覆盖”向“优质履约”转变。
底数清，服务才能对症。独羊岗乡卫生院通过入户随访、慢病台账动态摸排等方式，摸清辖区居民健康情况，按四类人群分层建档：普通健康居民建立基础健康体检档案，高血压、2型糖尿病等慢病患者纳入常规签约管理，慢性疼痛、便秘、失眠等功能障碍人群建立专项干预档案，颈肩腰腿痛等筋骨慢病患者叠加中医康复理疗档案。截至目前，该院个性化签约疼痛患者145人、糖尿病患者4人。
服务包也随人群动态调整。独羊岗乡卫生院组建专属家签团队，普通人群开展基础健康体检，慢病群体落实指标监测与用药指导，疼痛、失眠等人群配套中医理疗与生活方式干预。团队变“坐堂接诊”为主动上门，为行动不便群体定制“一人一策”服务包。对慢性疼痛患者，结合中医康复理疗定期回访；对糖尿病患者，重点做好血糖监测，引导规范用药；对失能、半失能老人，把体检、送药、护理送到床头。
在试点基础上，行唐县在全县基层推广中西医协同服务路径，构建“线上答疑+线下履约+上门服务”三维服务格局，明确失能老人、重度残疾人等群体上门服务规范，并统筹县乡村三级医疗阵地，畅通双向转诊绿色通道，形成“预防—管理—诊疗—康复”全周期健康服务闭环。
个性化签约服务推行以来，独羊岗乡卫生院门诊收入稳步增长，试点区域慢病患者核心指标达标率稳步提升，特殊群体就医便利性明显改善。下一步，行唐县将总结试点经验，持续细化基层健康服务供给，以标准化履约夯实基层医疗服务网底，不断提升县域居民健康保障水平。（记者 李坤晓 见习记者 孟佳怡 通讯员 刘梅全）
（石家庄新闻网）
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