辽宁基层健康“守门人”行动：三家医疗机构在“十五五”慢病攻坚中的答卷

*仅供医学专业人士阅读参考

一家锚定区域医疗协同，一家深耕社区健康管理，一家强化药品供应保障，三家机构从不同侧面展现了慢病防治和健康管理体系建设的现实样本。

在健康中国战略持续推进、基层卫生服务体系加快提质增效的背景下，慢性病防治与区域医疗协同，正成为衡量基层医疗机构服务能力的重要标尺。围绕“十五五”期间重大慢性病过早死亡率控制目标、基层慢病全周期管理、多病共管以及区域医疗一体化建设等话题，沈阳市铁西区星珖综合门诊部王兴华主任、于洪区陵西街道乐山社区卫生服务站李淋淋主任和鞍山康来医院刘艳萍主任结合各自机构的实践经验，从不同维度分享了基层慢病防控的现实路径。透过三位主任的讲述，可以更加清晰地看到，基层医疗正加速向“健康管理前沿阵地”转型。

锚定“十五五”硬指标，筑牢区域协同网底：星珖综合门诊部的慢病管理与区域医疗一体化实践

在“十五五”规划将重大慢性病过早死亡率降至13%以下列为刚性目标的背景下，作为一家成立于2024年7月、扎根沈阳市铁西区、服务周边5万余名居民的基层医疗机构，星珖综合门诊部如何将国家导向转化为自身的行动纲领？面对区域医疗协同发展的深化要求，这家拥有1000平方米建筑面积、20余名医护人员的年轻机构，又如何在硬件升级、人才管理及区域协作中破局？

•指标落地：从“硬性数字”到“三级递进”的全链条慢病管理

王兴华主任表示，“十五五”的硬指标既是基层医疗机构必须承担的重要责任，也是推动基层慢病管理提质升级的重要契机。星珖综合门诊部深刻认识到，基层门诊是慢病早筛、早诊、早管和长期规范随访的关键环节，只有把管理关口前移，才能真正为降低重大慢性病过早死亡率夯实基础。为此，星珖综合门诊部迅速将国家总目标转化为院内“三级递进、结果导向”的考核体系，将慢病防控牢牢扎根于早筛、早诊、早管、长期随访的每一个环节。

第一级是核心结果指标，围绕过早死亡率下降，设定了辖区内高血压、糖尿病、慢阻肺病等主要慢病的规范管理率、控制率和并发症发生率，力求在“十五五”期间逐年压降重大慢病过早死亡率。第二级是过程管理指标，将国家“防、筛、诊、治、管、康”全流程要求细化为40岁以上人群年度血压血糖血脂筛查覆盖率、高危人群干预率、规范随访率及双向转诊率，按季度动态考核。第三级则是患者结局指标，直接追踪患者血压、血糖、血脂等关键生化指标的达标率变化趋势及健康素养提升水平，真正把“以健康结果为导向”的理念贯穿慢病防治全过程。

在规范化用药管理方面，星珖综合门诊部严格依照临床指南开展干预。针对明确诊断为冠心病、脑卒中等患者，规范使用阿司匹林肠溶片进行心脑血管事件二级预防；针对血压控制不理想的高血压患者，则优先选用硝苯地平控释片等长效钙通道阻滞剂，以实现24小时平稳降压，降低心脑血管事件风险。王兴华主任认为，只有把心脑血管危险因素控制前移，才能从源头上减少严重并发症发生风险，为实现国家重大慢病防治目标提供基层支撑。

围绕慢病防治能力提升，星珖综合门诊部在软硬件协同建设方面同步发力。在软件建设上，门诊部重点推进三方面工作。首先是强化人才培训，不断提升医护人员在慢病规范管理、健康教育和长期随访方面的专业能力。其次是推动医防融合，将基本公共卫生服务与临床诊疗深度结合，努力实现患者“一次就诊、全面评估”，提高基层服务效率。再次是赋能患者自我管理，通过健康教育、家庭医生签约等方式，帮助居民掌握慢病防控知识和日常管理技能。在硬件建设方面，门诊部围绕基层慢病防治需求，规划建设慢病健康管理中心，整合血压、血糖、肺功能等检测设备，为居民提供“一站式”筛查与随访服务，提升常见慢病风险识别和动态监测水平。同时，积极推进信息化建设，通过电子健康档案、随访台账、复诊提醒等方式提高慢病管理效率，减少失访和服务断点。王兴华主任强调，所谓创新，并不只是单纯引入某一项新技术，而是结合基层医疗实际，将“长期管理、连续服务、综合干预”真正落实到日常工作之中，把基层医疗机构在慢病预防、早期发现和长期干预中的作用发挥得更加充分。

•协同破局：锚定“前哨”定位，在区域一体化中搭建常态化合作与挑战应对

王兴华主任指出，区域医疗协同并不只是简单的资源横向联动，更关键的是通过各级医疗机构之间的精准分工与高效协作，打通诊疗服务链条，让群众无论在基层还是上级医院，都能够获得连贯、优质的健康服务。基于这一思路，门诊部精准锚定自身“医疗前哨”和“区域服务连接点”的定位，常态化联动周边各类医疗机构开展合作，主要体现在三个层面：与周边社区卫生服务机构互通慢病患者健康信息，联合开展社区义诊、慢病筛查及针对行动不便老年患者的协同上门随访；与区域上级医院建立专家定期坐诊、远程会诊和业务带教机制，并搭建成熟的双向转诊绿色通道——急症及严重并发症患者及时上转，上级医院治疗后病情稳定的患者则下转至门诊部承接规范化用药、复诊与康复管理，实现“上转有通道，下接有能力”。同时，门诊部积极落实检查检验结果互认，避免重复化验和影像检查，并依托自身内科、外科、儿科、中医科、口腔科配套齐全的优势，为周边小型诊所提供差异化支撑，补齐区域服务短板。

然而，在推进区域医疗服务一体化进程中，星珖综合门诊部清醒地认识到现实挑战：一是不同机构间检查结果共享、诊疗信息回流和长期随访数据衔接仍不够顺畅，影响连续管理效率；二是部分居民就医习惯仍偏向大医院，对基层信任度有待提升；三是基层自身在人才储备、慢病精细化管理能力及综合服务承接方面仍需加强。针对这些难题，星珖综合门诊部从具体病种和流程入手，围绕高血压、糖尿病等常见慢病逐步规范转诊衔接、复诊随访和健康管理标准，提升患者在基层的获得感；同时持续强化自身能力建设，包括医务人员专项培训、标准化服务流程完善、随访体系化及信息化工具应用，以扎实的内功提升对慢病患者的长期承接能力。王兴华主任坦言，区域医疗一体化并非一蹴而就，而是在不断协同与磨合中渐次成形。基层医疗机构唯有把自身服务做扎实，才能真正成为区域医疗协同体系中不可或缺的一环，全方位提升辖区居民的就医获得感。

从“被动治疗”到“主动管理”：乐山社区卫生服务站探索基层慢病管理新路径

随着我国慢性病防控工作不断深入推进，基层医疗卫生机构在居民健康管理中的作用愈发凸显。沈阳市于洪区陵西街道乐山社区卫生服务站立足基层、贴近居民，在长期实践中不断完善慢病防治机制，逐步形成了以居民参与为基础、以连续管理为主线、以多病共管为重点的服务模式。

•唤醒“内驱力”：让患者成为自身健康的第一责任人

在慢病管理工作中，乐山社区卫生服务站深刻认识到，高血压、糖尿病、冠心病等慢病的防控效果，很大程度上取决于患者自身的健康意识与日常行为坚持。为此，该站将患者教育和参与置于慢病管理的核心位置，首先依托国家基本公共卫生服务项目，为辖区内高血压、2型糖尿病等重点人群建立完善健康档案，并根据患者年龄、疾病类型、控制情况及并发症风险实施分类管理——病情稳定者以健康教育和日常指导为主，控制不理想或高风险者则强化随访与重点干预，力求早发现、早提醒、早处理。

在患者教育方面，服务站坚持把健康宣教贯穿于门诊服务、随访管理和社区活动全过程。医务人员在接诊慢病患者时，不仅关注疾病诊疗本身，也会同步开展面对面的健康指导，向患者详细解释疾病特点、危险因素、规范用药的重要性以及日常生活中的注意事项。围绕高血压控制、糖尿病饮食、科学运动、体重管理、戒烟限酒、老年人合理用药等重点内容，服务站定期举办健康知识讲座，并结合季度义诊和科普宣传活动，通过发放宣传资料、设置健康宣传栏等形式，让居民更加方便地获取科学、实用的健康知识。通过持续开展这些工作，逐步提升居民对慢病的认知水平。

李淋淋主任表示，慢病管理的关键不只是“按时看病”，更重要的是“学会自己管理”。因此，服务站非常重视慢病患者自我管理能力的培养。在日常服务中，医务人员会指导高血压患者学会正确测量并记录血压，指导糖尿病患者掌握血糖监测的基本方法。与此同时，服务站鼓励患者养成健康记录习惯，将饮食、运动、睡眠、服药和监测情况及时记录下来，逐步建立起规范、稳定的自我管理模式。针对老年患者、文化程度较低的患者以及行动不便的居民，服务站在健康教育中更加注重方式方法，采用通俗易懂的语言反复讲解，并积极引导家属共同参与管理过程，以增强患者长期管理的依从性和实际效果。家庭医生签约服务也是服务站推进慢病管理的重要抓手。通过家庭医生团队持续跟踪服务，辖区慢病患者特别是老年人和合并多种疾病患者，能够在社区层面获得更加及时、便捷、连续的健康支持。

此外，服务站还发挥中医药特色优势，为慢性病患者提供体质辨识、中医养生指导等服务，推广简便易行的中医养生保健方法。针对高血压、糖尿病等常见慢病患者，结合中医理论和个体差异，制定具有针对性的健康管理方案，进一步丰富了基层慢病管理的服务内涵。

总之，乐山社区卫生服务站已逐步形成了以建档管理为基础、以健康宣教为手段、以家庭医生签约为纽带、以自我管理能力提升为核心的慢病管理模式。在李淋淋主任看来，只有真正调动患者参与健康管理的积极性，让患者从“被动治疗”转变为“主动管理”，慢病管理的整体效果才能持续提升，患者的生活质量和健康水平也才能得到更有效保障。

•从“单病管理”走向“多病共管”，为复杂慢病患者制定“一人一策”健康方案

针对高血压、糖尿病、冠心病等多病共存患者日益增多的现实，乐山社区卫生服务站主动调整管理思路，从单病种、碎片化服务转向系统化、个性化的综合管理。李淋淋主任指出，如果仍采用单病种、碎片化的管理方式，往往难以满足患者的实际需求，也不利于疾病的长期稳定控制。因此，服务站正努力推动慢病管理由“单病管理”向“综合管理”转变，为多病共存患者提供更加系统、连续、个性化的健康管理服务。

对于多种慢病共存患者，服务站首先强调综合评估。在将患者纳入管理或开展定期评估时，不只是关注某一个单项指标，而是从整体上了解患者的健康状况，包括基础疾病种类、病程长短、目前血压血糖血脂控制水平、是否存在冠心病、脑卒中、肾功能异常等并发症或靶器官损害，同时还会结合既往住院情况、服药情况、生活方式、运动能力、营养状况、家庭照护条件以及心理状态等因素进行全面分析。通过这种整体评估，能够更准确地识别患者的主要风险点和管理重点。

在综合评估基础上，服务站坚持根据患者实际情况制定“一人一策”的个性化健康管理方案。该方案不仅包含日常诊疗安排，也涵盖康复指导、护理支持、生活方式干预、用药管理和随访复查等多个方面。对于控制不佳、病情复杂或近期有住院史的患者，则进一步提高随访频次，密切观察病情变化，必要时及时提出转诊建议。

李淋淋主任表示，多病共存患者管理中的一个突出难点是长期服药种类较多、要求复杂，容易出现漏服、错服、重复用药或自行停药等问题。对此，乐山社区卫生服务站在门诊和随访过程中尤其重视用药指导。医务人员会根据患者的实际用药情况，为其制作简明清晰的服药提示单，标明每天什么时间服用什么药物，方便患者放在家中显眼位置，起到日常提醒作用。对于老年患者，服务站还会建议使用分装药盒、家属提醒、服药记录等方式，提高患者的用药依从性。与此同时，服务站也会定期安排患者进行血脂、血糖、糖化血红蛋白以及必要的心血管相关检查，及时掌握病情变化。

在康复和护理方面，服务站注重将服务进一步延伸到家庭和日常生活场景。因为对许多多病共存患者而言，疾病管理不仅发生在门诊，也发生在日常家庭生活中。针对冠心病患者、脑卒中恢复期患者以及活动能力下降的老年人，服务站会根据其身体状况给予适宜的运动和康复建议，帮助改善功能状态、提高生活能力。

在多病共管过程中，服务站也非常重视与上级医院之间的衔接协作。基层医疗机构的优势在于贴近居民、便于随访、能够开展长期健康管理；而对于病情复杂、风险较高或病情波动较大的患者，则需要及时转诊至上级医院进一步检查和专科诊治。待病情稳定后，再回到社区继续接受随访和康复管理。这种上下联动、分工协作的方式，不仅提高了多病共存患者管理的连续性和规范性，也更加符合当前国家推行分级诊疗和医防融合的发展方向。未来，乐山站将继续对照国家和省市基层卫生与慢病防治部署要求，不断提升服务能力，推动慢病管理向更细致、更连续、更个体化方向迈进，更好地满足辖区居民尤其是老年慢病患者的健康需求。

夯实基层慢病用药管理基础：鞍山康来医院提升连续治疗与供应保障能力

鞍山康来医院是一所集医疗、预防、保健于一体的现代化一级综合医院。医院始终坚持以患者为中心的服务理念，致力于为患者提供优质、安全、便捷的医疗服务。在长期的基层慢病管理实践中，药剂科作为药品供应与药学服务的核心枢纽，直面了许多现实挑战，也探索出了一系列优化路径。

•直面基层慢病用药的五大痛点，以精细化管理提升依从性

刘艳萍主任表示，从药品使用和管理的角度来看，基层慢病患者在用药方面存在几个突出的共性问题。首先是药品配备种类偏少，上下转诊用药衔接不畅，上级医院开具的慢病药品在基层可及性差，患者从大医院回到基层后常常面临“有方无药”的困境。其次，基层药学人员数量不足，用药知识更新较慢，对新的药物治疗方法掌握不到位，导致部分药品“不敢用、不敢配”，用药指导能力欠缺。第三，用药依从性不足，不少高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢病患者需要长期规律服药，但在基层现实中，患者往往在症状缓解后自行减量停药，或因忘记吃药、担心长期服药伤身体而间断用药，直接影响疾病控制效果。第四，联合用药不规范，慢病患者普遍年龄偏大，常伴有多病共存现象，容易出现多种药物同时使用的问题，再加上自行购买保健品、中成药或听从熟人推荐加药，容易带来重复用药、相互作用和安全隐患。第五，基层医疗机构信息化程度相对滞后，与上级医院信息系统未实现互联互通，处方查询和互认共享存在困难，转诊患者的用药难以实现上下联动。

针对上述问题，药剂科从多个维度着手保障患者的用药需求。在优化慢病药品目录和供应结构方面，药剂科结合国家基本药物制度、国家组织药品集中采购政策、重点药品使用要求以及基层常见慢病谱，优先配备临床需求大、疗效确切、价格适中、患者可及性高的药品，尽量让患者在基层就能获得连续、规范的药物治疗。对高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等慢病常用药物，如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等，药剂科建立相对稳定、层次清晰的储备体系，确保慢病患者在基层就能用上所需药品。在推进处方审核和精细化药学管理方面，药剂科依托处方审核制度，对慢病处方中的适应证、剂量、疗程、联合用药情况进行常态化审核，重点关注老年多病共治患者以及长期服药患者的不合理用药风险。

在加强患者个体化用药指导方面，基层药剂科不能只停留在发药层面，而是要把药学服务延伸到患者教育。对于慢病患者，药师在窗口交代时应重点讲清楚几个核心问题：药物怎么吃、什么时候吃、漏服怎么办、常见不良反应有哪些、哪些情况需要及时复诊等。对长期用药管理的患者，尤其是高龄老人和文化程度较低的患者，可采用更通俗的表达方式，并通过药袋标识、服药卡、用药清单、颜色分类等方式帮助其理解和记忆。对于多种药物同时使用的患者，药剂科还可协助梳理每日用药时间表或用药清单，减少混淆和漏服。国家也明确鼓励药师以基层医疗卫生机构为平台，开展药学类服务项目，提供药学门诊、长期处方管理和延伸处方、居家药学服务。通过家庭医生签约服务形式，药剂科可以开设用药咨询窗口或药学门诊，为慢病患者提供一对一的用药评估。

刘艳萍主任介绍，辽宁省已要求各级医疗机构为临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳的慢性病患者开具最长可达12周的长期处方，药剂科配合临床科室做好长期处方的调剂和用药跟踪管理，同时利用这一制度契机，对长期用药患者建立用药档案，定期评估用药依从性和治疗效果。辽宁省还要求全省二级以下医院机构设置方便门诊，为单纯开药的慢病患者提供便捷服务，药剂科与方便门诊做好衔接，优化取药流程。总体来说，基层慢病患者的用药问题本质上既是一个医疗问题，也是一个管理问题。药剂科通过规范药品遴选、加强处方审核、深化用药教育、强化随访和优化服务流程，不仅能提高患者的用药依从性，也能够更好地保证治疗的连续性、安全性和有效性。

•构建稳定的药品供应保障体系，多措并举应对短缺风险

在基层慢病管理中，药品供应的稳定性直接关系到治疗的连续性，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、脑卒中等疾病患者需要长期甚至终身服药。如果药品供应不稳定，患者就可能出现停药、擅自减量等情况，进而影响病情控制。因此，在刘艳萍主任看来，药剂科在慢病管理中的一个重要职责就是完善药品的供应保障体系。

首先，药剂科从源头上做好药品需求预测和目录管理。基层医院的药品供应不能简单依赖经验，而应结合门诊处方量、慢病患者人数、季节变化、疾病谱变化、医保政策调整以及国家集采中选结果，动态评估常用慢病药物的实际需求。对于使用量大、替代性弱、患者依赖度高的药物，建立重点监测清单和安全库存机制，确保常用品种不断档。与此同时，药剂科兼顾国家基本药物配备要求和临床实际需求，在保证基本药物优先供应的基础上，合理配置必要的替代药品，为临床提供可切换的治疗选择。

其次，通过规范采购与库存管理提高供应稳定性。对慢病常用药物，药剂科建立定期盘点、近效期预警、库存下限提醒和采购提前介入机制，避免因订单滞后或配置衔接不畅造成缺货。国家层面持续推进短缺药品预警和分级应对体系建设，强调医疗机构要及时上报、及时研判、及时处置。对于基层医院而言，一方面建立短缺药品台账，对可能出现供应异常的药品进行动态监测，同时设置预警阈值，一旦库存低于安全线，立即启动补货、替代评估和临床沟通；另一方面，完善院内信息通报机制，药剂科及时向相关临床科室提示缺药风险、预计恢复时间以及替代方案。

在应对短缺时，替代药物管理和用药衔接指导尤为重要。例如，同一治疗领域内不同通用名、不同剂型、不同规格之间，哪些可以替代、如何换算剂量、换药后需要监测哪些指标，这些都应形成相对规范的操作思路。在实施替代时，药师不仅要为医生提供专业建议，也要向患者解释为什么调整、怎么调整、调整后需要注意什么，避免患者因更换包装名称或服用方式而产生疑虑，影响依从性，特别是老年慢病患者。一旦更换药物，药学服务一定要跟上。

此外，借助医共体分级诊疗和区域协同机制增强保障能力。当前，国家和地方都在推动紧密型县域医共体、城市医疗集团和区域药学服务协同建设，这为基层医院稳定药品供应提供了新的路径。对于基层医疗机构而言，可以依托区域平台共享信息，与上级医院或医共体内单位进行调剂协调，提升慢病药物供应的连续性和应急保障水平。辽宁省明确鼓励紧密型县域医共体建设县域中心药房，优化药品供应和用药衔接渠道，通过中心药房的统一采购和配送，可以显著提高配送效率，降低供应成本。

通过以上措施，药剂科能够在制度框架下建立起从需求评估、采购、配送到库存预警、短缺应对的保障机制，切实为基层慢病患者提供稳定、可及的药品供应服务。

小结

无论是星珖综合门诊部围绕“十五五”目标构建全链条慢病管理体系，乐山社区卫生服务站推动患者从“被动治疗”走向“主动管理”，还是鞍山康来医院从药学管理和供应保障端夯实慢病连续治疗基础，都说明基层不是慢病防治的末梢，而是健康中国建设最前沿、最基础，也最关键的阵地。面向未来，随着基层能力持续提升、区域协同不断深化、医防融合加快落地，基层医疗机构将在慢病全周期管理中承担更加重要的角色，也将为提升居民健康水平、实现健康中国目标提供更加坚实的支撑。

专家简介

王兴华主任

• 兴华医疗集团创始人，毕业于大连医科大学，口腔全科医师，副主任医师，中华口腔医学会会员，多次参加各类口腔研讨会。擅长金属自锁托槽，陶瓷自锁托槽，口腔微创种植，儿童早期矫正，全口疑难义齿修复，牙周病治疗及各种疑难根管治疗等。从事口腔临床工作十七年，坚持医者仁心的理念为患者服务

专家简介

李淋淋主任

• 2008年毕业于山东滨州医学院中西医结合专业，毕业后跟随祖父（当地名老中医）学习。曾就职于某三甲医院工作10余年，后又在省中医院完成规培进修学习。擅长中西医结合治疗颈肩疼痛，腰椎间盘突出、带状疱疹、呼吸系统及心、脑血管，消化系统等内科常见病多发病

专家简介

刘艳萍主任

• 曾就职于北京同仁堂担任药师，擅长中药饮片辨识、验方整理、处方审核、中药调剂等相关药学工作

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