广东
投保人购买重疾险后，确诊疾病并进行手术，保险公司以未达到条款中的给付条件为由拒赔，应该怎么办？近日，深圳市前海合作区人民法院发布了一相关案例。
购买重疾险4年后疾病手术 申请理赔被拒保
根据公开案情，2021年9月28日，原告刘某在被告海某保险公司处投保了终身重大疾病保险。2025年1月，原告因“睡眠打鼾”至医院就诊，并于2025年1月10日至1月11日进行了睡眠呼吸监测，医生根据监测结果诊断为“严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，伴重度低氧血症”并进行了手术治疗。后原告向被告海某保险公司申请理赔，海某保险公司以原告本次出险情况未达到保险条款中相关病种约定的给付条件为由拒赔。原告遂诉至法院，要求海某保险公司支付理赔款9万元。
法院审理后，判决被告海某保险公司向原告刘某支付保险理赔款9万元。被告海某保险公司不服一审判决，提起上诉，深圳中院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。
法院审理：格式条款不能随意免责
本案中，医院对原告的睡眠监测报告载明：原告的呼吸暂停低通气指数（AHI）为46.16，睡眠平均氧饱和度为91%，睡眠最低氧饱和度为66%。原告的症状符合原、被告双方签订《保险合同》第10.16条第39项（1）的条件，但是不符合条件（2）的“夜间血氧饱和度平均值＜85%”，被告以此为由拒绝赔付。
法院认为，原告已经经过医院的专科医生诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并进行了手术治疗。《保险合同》第10.16条第39项条件（2）要求必须达到夜间血氧饱和度平均值＜85%，也就是诊断依据是夜间血氧饱和度平均值，而不是前述医学行业通行的标准“最低血氧饱和度”，原告与被告签订的合同采用被告提供的格式条款，保险条款将“严重阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”非通行的医学诊断标准作为附加条件，该条款属于不合理地免除或减轻自身责任，加重投保人责任的条款。
根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定，提供格式条款的一方不合理地免除或者减轻自身责任，加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的。被告保险公司以此排除原告获得理赔的权利、免除自己的理赔责任，该条款应属无效。原告请求被告支付保险金9万元，理由成立，法院予以支持。
法官说法：投保前应仔细阅读条款 重点关注限制条件
保险公司以格式条款的形式，在医学诊断标准之外另行设置更为严苛的保险责任限制条件，实质上通过技术性指标调整限缩了保险责任范围，直接影响被保险人能否获得理赔这一核心合同权利。根据保险法的相关规定，保险人对足以影响投保人缔约决定的重大利害关系条款，应当履行与免责条款同等的提示和明确说明义务，否则该条款对被保险人不产生约束力。
法官提醒：投保前应仔细阅读条款，重点关注疾病诊断标准等限制条件，切勿轻信口头承诺。若格式条款不合理地免除保险人责任、加重投保人义务的，投保人可以通过合法途径争取自己的正当权益。同时，注意保存保险合同、诊断证明、拒赔通知书等关键证据，为后续协商或诉讼做好准备。
法条链接
《中华人民共和国保险法》第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
采写：南都N视频记者 吴灵珊
通讯员：谭文剑
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