四川
前言：系列文章，根据最新研究不断修订和更新，以最新版本为准。更多资料，可关注公号：肝病梁韬。
一、应答不佳：
病毒学应答不佳是指依从性良好且无NAs（核苷类似物）耐药的初治乙肝患者，经24周规范NAs抗HBV治疗后HBV DNA下降≥ 2 log10 IU/ml，但应用敏感方法检测HBV DNA仍可检出。
年轻病友，抗病毒之前病毒量＞7次方，出现应答不佳的比例很大。不过，也不必太过于担心。一方面，只要没有病毒反弹，病毒下降是有意义的。
处理：
1、先观察一年，随着时间推移，病毒量可能会逐步下降的可能。
2、＞1年，HBV-DNA仍＞3次方，考虑换药（恩替卡韦换TDF或TAF，TDF或TAF换恩替卡韦）、联合用药（恩替卡韦+TDF或TAF）、或者联合干扰素。
二、低病毒血症LLV：
定义：乙肝低病毒血症指患者体内的HBV病毒DNA载量检测水平大于检测下限（没说具体是多少，按照目前主流观点是20IU/ml），但低于2000IU/ml时，就是低病毒血症。
危害：虽然患者体内的病毒数量已经非常少了，但这些病毒仍然可能引起患者的肝炎逐渐恶化，甚至促进乙肝患者出现肝纤维化、肝硬化的进程，增加肝癌发病的风险，对肝癌患者的生存期等也会造成不利的影响。
处理：使用TAF、恩替卡韦等疗效较好的药物。
备注：低病毒血症，不是因为用了抗病毒治疗后。病毒较低反而更危险，是说病毒较低，但是不够低，仍然有危险。但相对于高病毒风险已经降低。所以，未能追求到20IU/ml也不必恐慌。从另一个角度讲，低病毒血症和应答不佳其实差不多的，只不过，前者的病毒量定义更低而已。
三、耐药：
曾经拉米夫定、阿德福韦是极容易发生耐药的。恩替卡韦耐药率是极低的。而替诺福韦、丙酚替诺福韦暂无耐药的报道。
经过抗病毒后，病毒维持在2-3次方波动。不能继续下去，是叫应答不佳。如果，出现在持续吃药的情况下，病毒DNA从2次方又逐步上升为7次方。这种就是耐药。
以前比较流行耐药位点检测，后来也不怎么推广的。因为，测试耐药有一个很简单的方案，就是测乙肝DNA，看有没有吃着吃着，在不停药的情况下，又变成7次方、8次方了。
四、讨论：
1、低病毒血症的简单来说就是，乙肝DNA未能达到低于20IU/ml以下。乙肝DNA在20IU/ml——2000IU/ml之间。所以，从这个角度来说，应答不佳也属于低病毒血症。
2、目前学术界推低病毒血症，主要目的是建议治疗首选TAF。但实际上很多大三阳病友，即使最开始用TAF仍不能达到20IU/ml以下。
3、低病毒血症仍有肝癌风险，这是对的。但是，这里还有另一句：相对于病毒高于20IU/ml，风险已经极大降低。所以，并不是被大家误传为病毒越低，肝癌风险越大。
4、是否能达到DNA＜20IU/ml以下，最核心是要先为小三阳。
5、经抗病毒后，病毒量降低，但未达到20IU/ml，是有意义的。哪怕应答不佳，维持于3次方左右也是有意义的。要明白最简单的一句话：病毒越低，风险越低。
6、长期用抗病毒药，还是隔断时间要查高精度乙肝DNA检查。
6、药物的表观分布容积，理论上在临床药物试验（剂量递增设计）的时候就会考虑相关数据。不过，如果是体型偏大出现应答不佳，在其他办法均尝试无效后，可以探索要不要增加剂量，当然，具体要和医生讨论。
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